医疗质量管理自查报告精选4篇。
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认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，有名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。
为了认真贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的意见》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：
一进一步提高医务人员的业务素质：
认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，有名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。
二完善和开展各项医疗技术：
我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。
三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：
充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。
四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：
实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。
五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：
保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、x神药品、放射药品、麻醉x品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。
六改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：
根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。
按照县食药监局、县卫计局的有关要求，为了加强药品和医疗器械质量管理工作，保障医疗安全，我院重点就全院药品、医疗器械进行了全面自查，现将具体情况汇报如下：
一、组织领导、完善制度
院领导高度重视，成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管理组织，把药品、医疗器械安全的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。
医院建立、修订、完善了药品、医疗器械购进管理制度；药品、医疗器械入库制度；一次性医疗用品管理制度；医疗器械不良事件监督管理制度；医疗器械储存、养护、使用、维修制度等一系列药品、医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。
二、排查情况
结合上级检查与我院自查，发现的问题有：
1、部分科室温湿度计损坏、缺失，温湿度计摆放、填写不规范。
2、药房冷藏柜显示湿度较大且未除湿；冷藏柜放有私人食品，部分存放条件20℃以下药品未存放入冷藏柜；中药房堆放西药且纸壳、杂物较多未及时清理。
3、外科、内科、中医科治疗室少数棉签、输液袋过期未及时处理；治疗室部分备用药品放置不规范，未离地离墙；急救柜封面未填写药品有效期。
4、原妇科治疗室少数药品残骸未及时清理。
5、部分药、械公司资质过期，资料不全。
针对以上问题，医院高度重视，庚即召开了全院职工大会，对以上问题进行了通报，落实了责任制，并立即进行了整改。
三、整改措施
1、进一步加大药品医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院的药品医疗器械安全责任意识。
2、增加医院药品、医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查药品、医疗器械安全隐患，牢固树立"安全第一'意识，服务患者。
3、为保证购进药品、医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格、过期药品、医疗器械使用。我院已落实专人对购进的药品医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。
4、为保证入库药品、医疗器械的合法及质量，我院认真执行，确保医疗器械的安全使用。
5、做好日常保管工作。为保证在库储存药品、医疗器械的质量，我们已安排专门人员做好药品、医疗器械日常维护工作。
6、落实相关科室人员，严格检查，更换问题温湿度计，并完善、填写好记录。
四、今后工作打算
不断完善相关制度，实行“一岗双责”制，严抓狠抓各个细节。与上级部门积极配合，认真完成上级部门下发的各项任务，继续巩固医院药品、医疗器械安全工作取得成果，共同营造药品、医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。
邻水东方医院
二〇××年一月二十六日
我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药械科负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理规章制度作为保障，并认真组织实施。同时建立健全了我院药事管理委员会、临床合理使用抗菌药物监督指导小组等。
我院害建立了继续教育培训计划，重点培训了《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》《医疗器械监督管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《内蒙古自治区20xx年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律法规、民族药品及医疗基本理论和旗卫生局印发的关于加强药品、医疗器械监督管理、存放保存、使用方面的规范性文件等来提高人员素质，进一步规范了药品、医疗器械从采购、验收入库以及存放保管到使用等所有环节，严格按照规定进行。对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。
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根据卫生局关于开展基层医疗工作大检查的通知的`精神，为进一步加强医政监督管理，促进依法执业，促进临床合理诊疗，落实院感管理制度，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，通过学习对照通知相关要求，我诊所近期进行了自查自纠，现就自查自纠情况报告如下：
1、诊所名称：x市xx诊所，《医疗机构执业许可证》登记号：x。地址：x市x区x园11号底商，法人代表：邢x，性别：男，年龄：32岁。
2、诊所于x年取得《医疗机构执业许可证》开业行医至今已经有1年，按严格按照《医疗机构管理条例》，如期申报年审年检和评定及缴纳相关管理规费，没有受到过任何违规和违章处罚。
3、我诊所符合《医疗机构基本设置标准》，现有医技人员2人，其中，执业医师2人，
4、诊所现有属于自建产权房屋106㎡，其中设有诊室，治疗室，处置室，每室独立且符合诊所布局要求。
5、诊所现拥有的基本诊疗设备情况如下：诊察桌、诊察凳、方盘、纱布罐、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台、观察床等。
6、我诊所严格按照遵守并符合《处方管理办法》的各项规定，并严格按照《医院处方点评管理规范（试行）》对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价全部做到合理处方。
7、我诊所没有过度检查、过度用药、过度治疗行为。不存在开具大处方、滥用抗菌药物、无指征用药、无指证检查、重复检查、大型医疗设备检查阳性率低等问题。
8、诊所病例符合《河北省医疗机构病历书写规范细则》等各项要求。
9、诊所具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规程等。以上报告内容准确、真实。
为加强医疗质量管理，保障医疗安全，我们在门诊范围内进行了医疗安全自查。自查内容包括医疗质量、服务质量、应急管理三部分。检查工作按三个步骤进行，即：教育阶段、自查阶段、整改阶段。通过医疗安全自查工作，强化了医疗文件的书写规范和医疗护理技术操作，增强了医护人员的法律意识、责任意识、职业风险意识，消除了门诊医疗安全隐患。
医疗安全和质量是医院生存和发展的生命线。自《医疗事故处理条例》实施以来，医疗事故处理呈现出“纠纷多、类型广、处理难”的特点。不重视医疗文件书写，违背诊疗常规、操作规范及工作制度，以及服务态度不好等原因是引发医疗事故和纠纷的主要问题。误诊、急救等医疗事故在医疗纠纷中占有较大比例。为了加强医疗质量管理，保障门诊医疗安全，20xx年4月27日至5月1日，我们在门诊范围内进行医疗安全自查。医疗安全自查的内容包括医疗质量、服务质量、应急管理三部分。通过强化医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，把一切不安全隐患消灭在萌芽状态。
医疗安全检查的步骤
1.教育阶段
门诊部组织召开门诊医务人员会议，重申医疗安全的重要性，选择1—2件医疗安全案例会上宣读，提高医务人员的安全防范意识，消除医疗安全隐患，减少医疗差错，杜绝医疗事故。将医疗安全检查步骤告知职工，做到人人知晓。
2.自查阶段
此次医疗安全自查加强了“自查”这一环节，目的是为了发挥科室主观能动性，使科室负责人和每一位医技人员善于发现问题，主动解决问题。
自查中发现的主要问题是：
一是门诊医生严重不足，内科、外科、五官科、牙科都只有一个医生，成为单打独斗局面，一但某个医生生病或者有事，该科室就得关门。发热门诊最为突出，有科室无人员。专家门诊名存实亡，没有专家到门诊上班，名不符实，没有发挥出专家作用。二是门诊病历书写不规范或缺失，部分门诊制度不齐全、不完整。三是没有危重病人记录、会诊记录本。以上几点不但影响病人就诊，而且最容易产生医疗纠纷和事故。因此必须增加医生数量和加强医疗质量，强化专家门诊的管理。加强门诊病历的书写，完善各种记录。
3.整改阶段
此次自查写出书面督导材料，要求各科对自查中发现的不足和隐患限期进行整改。门诊是反映医院质量管理、技术水平、服务水平的窗口。开展医疗安全自查，目标在于牢固树立“以人为本、质量第一”的思想，增强医务人员的法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识。
此次医疗安全自查改变了传统的检查模式，强化了自查过程和整改过程，变被动为主动，发挥医务人员的主观能动性。科室积极行动起来，进行自查、整改，医技人员对医疗安全的细则更加了解，印象更加深刻。
为了认真贯彻落实市卫生局关于做好上半年医疗安全专项检查活动方的精神安排，以病人为中心，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我所对照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省有关卫生所的评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、全员重视，认真组织安排：
我所自收到《莲湖区卫生局转发〈卫生部关于2008—2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》后，全体员工非常重视，迅速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真安排。按照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省关于卫生所审核的相关规定认真细致的安排自查自纠工作。由两名医师负责医疗机构合法性、行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及各种规章制度的自查，而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求以本次活动为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我所的医疗质量水平。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“西安莲湖旭辉诊所”，性质为个体，位于西安市莲湖区劳动西路五号院一号门面房；主要负责人：丁旭辉。具有莲湖区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：PDY60156061010417D2112，有效期限至2010年6月30日。我所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位3张，诊疗科目为内科；业务用房面积68平方米。
（二）人员自查情况：我所现有医师2名，护士1名，均取得相关执业资格并注册，同时在莲湖区卫生局备案，属合法行医，开业一年来，从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏对外公开。
（三）诊疗范围的自查：我所是莲湖区卫生局批准建立的一所个体所有制的医疗服务机构，注册执业范围是内科疾病的诊疗，自成立以来，严格按照相关制度法规行医，全部医疗活动都在内科诊疗范围之内，从不进行与执业范围不相关的诊疗活动，从未超出核准登记的执业范围，从未以任何形式发布医疗广告，，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展业务范围以外的诊疗活动。
（四）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（五）院内交叉感染管理情况：院内感染以及交叉感染是我所防范的重点，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（六）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
（七）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由西安市医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业发展有限公司）收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（八）医疗文书的自查，医疗文书不仅是日常医疗事件的真实记录，而且具有法律效力，在保护患者的医疗安全以及诊所行医合法性和自我保护方面发挥者重要的作用，所以，对于我所的日常医疗文书必须进行规范化，严格按照卫生部有关医疗文书书写的规则来写，并在全体员工之间进行交流，对于不清楚的地方，及时到西安市中心医院和交大医学院附属医院向相关专家教授请教，通过此次的自查活动，使得所有医务人员的医疗文书书写全部符合国家及西安市的相关标准。
（九）疫情管理报告情况：我所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（十）药品管理自查情况：经查我所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品，严格对照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省关于卫生所评审的有关标准，全体医务人员针对执行岗位职责制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查，并向莲湖区卫生局提交自查报告。
三、存在问题
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展；二是有经验的高级专业技术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
我所一定以此次“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医疗管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提社区高医疗服务质量和技术服务水平，为创建“平安诊所、和谐莲湖”做出自己应有的贡献。
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
(三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
(四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗安全管理和风险防范自查报告二
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了医疗质量安全等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，
(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行一次性使用无菌医疗用品管理办法，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，三证齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：医家首在立品，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起以人为本、以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
由院长召开主管领导及科室会议，将院内重点科室，重点岗位进行检查，主管领导亲自到岗进行现场查看，并教育职工人人做好安全工作，以免意外事故的发生，消除影响医疗安全的隐患。
院办公室对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等，具体情况如下：
领导责任制落实情况良好，成立了由院长、科主任为成员的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的`各项硬件设施完善，供应室、抢救室、治疗室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定了相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员和物资落实到位。重点要害科室的防护监控措施严密。
1、部分电线路老化，个别科室部分开关及电器损坏，存在隐患。
2、消防基础设施建设不完善，灭火器材配备不到位。
我院通过这次安全生产自查和整改活动发现了我院安全生产的薄弱环节，我们将采取过硬措施积极整改，以防止各类安全事故的发生。对发现存在的安全隐患限制在20xx年元月20前整改完毕，到时安全生产领导小组将现场检查，对限期不改者或整改不到位者将严肃追究相关责任人的责任。
在医院的领导重视下，针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为，全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的管理、质量、安全、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，对照相关的医疗规章制度，发现了一些存在的隐患，制定了相关的措施。简要总结如下：
1、标本质量情况 大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在问题：与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和及时地反映抽血中存在的质量问题。措施：季度将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映，以促进检验前质量的改进。
2、室内质量控制全部开展项目都能坚持每天进行室内质量控制，有记录，对失控点有分析，有处理。质量控制良好。
3、室间质量控制能按年度参加佛山市、广东省、卫生部的各类项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量负责人的严格控制。同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。
4、危急值报告制度 各实验室都能认真执行，有记录及处理。存在问题，发现1例假性危急值处理不当。措施：加强工作人员业务能力的学习及培训，不断提高其自身专业能力。对危急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。
5、对危险品、安全用电、火灾隐患进行清查。危险品进行上锁管理，有使用登记。未发现用电、电器使用安全隐患。未发现潜在的火灾隐
患。消防器材合格并按要求存放。
6、服务能力 能按时发报告，检验报告及时率达95%。服务满意度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教育，树立行业新风，创建文明服务窗口。
本次自查自纠检查，对提高我科检验质量有很大的促进作用，对保障医疗安全，消除医疗隐患有着积极的意义。
为了加强医疗安全管理，防范医疗安全事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“三好一满意”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查活动，现将自查情况汇报如下：
一、院领导高度重视。
做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。
二、规范执业，规范行医，强化管理。
严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的'医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
三、严抓医疗质量，确保医疗安全。
加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。
四、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。
认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
五、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案。
我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。
存在的问题：
1、制度建设需加强。
2、个别科室记录本有缺项。
3、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。
改进措施：
1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、临床用血制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。
2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。
3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。
4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。
为深入贯彻卫生部20xx年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，保障市民就医安全，我院根据《xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量安全综合检查的通知》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，认真组织安排：
我院收到《xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量安全综合检查的通知》后，院领导非常重视，迅速召开了全院中层干部会议，对自查工作进行认真安排。要求各科室按照《xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)》中的相关管理规范和《卫生部关于印发〈三级综合医院评审标准(20xx年版)〉的通知》进行认真细致的自查自纠工作。院长在会上就本次活动作了专门指示：要求全院干部职工提高认识，转变观念;加强领导，统一思想;精心组织，具体落实;严格自查，要以本次活动为契机，积极进行整改;强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我院医疗质量水平。
二、自查基本情况
各科室对照《xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)》中的相关管理规范和《卫生部关于印发〈三级综合医院评审标准(20xx年版)〉的通知》，针对执行岗位职责制度、14项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各相关科室均写出自查整改报告。医院医疗质量检查领导小组于7月27日对全院各科室进行了一次认真细致的检查，检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对;病例书写不规范;技术操作不规范;未严格执行交接班制度;有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行;要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
三、存在问题
1、个别临床医师对医疗安全的意义认识还不够深刻。以病人多为借口，导致运行病历书写不及时，病历内涵不充实，出院病历不能及时归档等。
2、处方书写仍存在有基本项目不全，药品名称不规范，用法、用量不准确，字迹了草，签名不易辨认等现象。
3、核心制度落实有不到位的现象。例如：三级查房制度记录内容简单，交接班危重病人有不在床头交接班、巡回病房不及时等现象。
4、医患沟通还有差距，知情同意书的告知及填写还有不规范现象。在病情告知签字中有患者或患者委托人未签名现象，同时有接受委托人和病情告知签字不是一个人的现象。
5、手术科室有上级查房不及时、术前讨论不详细、重大手术的危机预案记录不全现象。
6、合理检查、合理用药有不规范现象。如有重复检查、或超范围检查的现象，合理用药特别是抗生素使用欠规范。
7、未建立临床药师制度，没参与临床查房、会诊，未开展药物监测，提供的药学服务走于形式。
8、检验科缺少生物安全柜1台、高压消毒锅1台，洗眼洗手设施不完善。
9、护理管理还有不到位的现象。如对个别吸氧病人，未及时建立吸氧记录单，个别病室护士不能按护理级别进行护理病人，护理记录单首次记录不完整，出院指导过于简单、高危药品标识不明显、病人健康教育知晓率不达标等现象。
10、医院控制院内感染三级网络监测体系的评估分析资料不够完善;重点科室，重点岗位的人员培训普遍性还有差距;新生儿应由专门的高危新生儿抢救区域，布局未到位;耐药菌感染情况工作开展不全面;各科室无干手设施;支气管镜清洗、消毒绝对不符合要求。
11、特殊情况的上报、审核制度落实有差距，主要表现在重大手术、致残手术、危重病人管理上报审核欠规范。
四、整改措施
通过检查对于发现的问题及可能出现不安全的苗头，我们召开了专题会议进行认真的评估、分析及整改。
1、认真加强医疗法律法规的学习，医务科组织全院医务人员认真学习《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护理管理条例》及《xx西省医疗机构临床基础考评标准》依法执业，规范医疗行为。完善医疗质量控制体系和管理体系，做好全过程的医疗安全教育活动，强化和提高全体医务人员的安全意识。
2、医院及各科室、各部门把医疗安全放在重要的议事日程，明确了各部门、各科室负责人是医疗安全目标责任的第一责任人。
3、医务科、质管科、护理部组织全院医务人员认真学习14个核心制度。各部门、各科室制定十四个核心制度落实的具体措施。
4、医务科组织全院医技人员认真学习《医疗文书书写规范》《病历书写规范(试行)》《处方书写规范》，使病历、处方书写项目齐全、内容完整、内涵质量有所提高，同时使检查项目合理、用药规范。医务科严格执行医院的《病历处方书写规范及奖罚规定》。
5、加强院内感染管理，充分发挥三级网络的作用，抓好重点岗位、重点人的工作，降低院内感染发生率。
6、加强医患沟通，要求严格执行医院的知情同意书的内容、范围、签写程序，以多种方式，多种渠道的沟通形式，切实加强医患沟通。
7、建立临床药师制度，着力培养四名临床药师，开展药物不良反应监测工作，积极参与临床查房、会诊工作，搞好随访，建立药历。与临床、医技科室密切协作，搞好临床服务工作。
8、加强护理质量管理工作，组织临床医护认真学习护理级别的有关文件，医生要以病情确定护理级别，护士要按医嘱做好级别护理。同时认真做好各护理文书的书写，护理部要定期检查督导，同时建立健全行之有效的评估机制，促进护理人员素质的提高，持续不断的提高护理质量。
总之，我们要在上级卫生行政部门的领导下，全院广大干部职工以本次活动为契机，认真开展医院管理年活动和医疗质量万里行活动，依法执业，以安全第一，预防为主为宗旨，认真落实各项规章制度，确保我院工作安全有序。
医疗安全自查报告
为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。
6、落实会诊制度的执行。
7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。
8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。
9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。
11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解
1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。
(3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。
(4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。
(5)医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。
4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。
5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。
现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。
在医院的领导重视下，针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为，全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的管理、质量、安全、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，对照相关的医疗规章制度，发现了一些存在的隐患，制定了相关的措施。
1、标本质量情况
大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在问题：与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和及时地反映抽血中存在的质量问题。措施：季度将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映，以促进检验前质量的改进。
2、室内质量控制
全部开展项目都能坚持每天进行室内质量控制，有记录，对失控点有分析，有处理。质量控制良好。
3、室间质量控制
能按年度参加佛山市、广东省、卫生部的各类项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量负责人的严格控制。同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。
4、危急值报告制度
各实验室都能认真执行，有记录及处理。存在问题，发现1例假性危急值处理不当。措施：加强工作人员业务能力的学习及培训，不断提高其自身专业能力。对危急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。
5、对危险品、安全用电、火灾隐患进行清查
危险品进行上锁管理，有使用登记。未发现用电、电器使用安全隐患。未发现潜在的火灾隐患。消防器材合格并按要求存放。
6、服务能力
能按时发报告，检验报告及时率达95%。服务满意度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教育，树立行业新风，创建文明服务窗口。
本次自查自纠检查，对提高我科检验质量有很大的促进作用，对保障医疗安全，消除医疗隐患有着积极的意义。
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医疗服务收费自查报告
随着社会的不断发展，人们的生活水平和健康意识不断提高，越来越多的人开始重视医疗保健服务。在这样的背景下，医疗机构承担了越来越大的社会责任。同时，医疗服务费用也成为人们普遍关注的问题。为了提高医疗服务质量，保障患者权益，本医疗机构进行了收费自查，并报告成果如下：
一、患者费用结构
本医疗机构经过调查，收集了一份典型的患者费用结构，结构如下：
门诊服务费用
挂号费：10元
诊查费：30元
手续费：5元
医药费用
西药费用：150元
中药费用：0元
治疗费用
检查费用：100元
化验费用：70元
手术费用：2000元
住院费用
住院费用：1000元/天
如上所述，本医疗机构的患者费用结构主要由门诊服务费用、医药费用、治疗费用和住院费用四部分组成，其中以手术费用和住院费用为主要部分，所占比例较大。这也说明了本医疗机构对于手术和住院治疗的医疗服务质量较高。
二、医疗服务费用标准
本医疗机构对不同项目的医疗服务费用也进行了统计和比较，报告如下：
门诊服务费用
挂号费：10元（与同类医疗机构相比，属于市场平均价格）
诊查费：30元（与同类医疗机构相比，价格略高）
手续费：5元（与同类医疗机构相比，价格略低）
医药费用
西药费用：150元（与同类医疗机构相比，价格相同）
中药费用：0元（本医疗机构不提供中药服务）
治疗费用
检查费用：100元（与同类医疗机构相比，价格略高）
化验费用：70元（与同类医疗机构相比，价格相同）
手术费用：2000元（与同类医疗机构相比，价格略高）
住院费用
住院费用：1000元/天（与同类医疗机构相比，价格相同）
本医疗机构对医疗服务费用的核算过程进行了详细梳理，并对相应的收费标准进行了比较。在医药费用、中药费用、化验费用和住院费用方面，本医疗机构相对于同行业医疗机构，在价格上处于相同的水平。但在检查费用和手术费用方面，价格略高。
三、医疗服务质量评估
医疗服务质量是一个医疗机构最为重要的核心竞争力之一。在医疗服务的质量方面，本医疗机构设立了多种评估指标，包括年度医疗服务质量监测、反馈医疗差错以及患者服务质量评估等。
年度医疗服务质量监测
本医疗机构每年都会进行一次医疗服务质量监测，该监测主要考查的是医疗机构的医疗服务质量。该监测分为门诊和住院两个方面。
门诊方面，监测指标主要包括患者的诊疗完整性、门诊待诊的时间、门诊服务态度以及门诊医生的治疗质量等。本医疗机构的门诊服务受到多方面的考查，每月都会进行两次的内部质量控制，以提高门诊服务质量。
住院方面，监测指标主要包括患者的手术服务质量、疗效以及治疗费用等。本医疗机构连续三年获得了市级医院评审评选中的“住院服务质量第一名”。
反馈医疗差错
本医疗机构设有三级医疗差错反馈制度。医疗机构的各个部门要完善医疗质量管理制度，对于医疗差错进行反省和分析，并及时采取措施进行纠正。
患者服务质量评估
本医疗机构每年会针对患者进行服务质量调查，并根据调查结果优化服务质量，创造更好的医疗服务环境和氛围。
四、医疗服务后续整改措施
本医疗机构针对收费自查报告中存在的问题，提出了相应的医疗服务后续整改措施：
1、优化门诊服务流程和服务态度，减少门诊患者等待时间和不必要的费用消耗。
2、针对门诊诊疗费用的相对高昂，本医疗机构将继续探讨不同的服务项目和收费标准，以确保服务质量与控制费用相平衡。
3、加强医疗服务差错反馈管理，始终保持对医疗服务质量的关注和反思。
4、继续开展患者服务质量调查，不断优化医疗服务环境和患者体验。
综上所述，本医疗机构将以此次收费自查为契机，全面规范医疗服务流程和调整收费标准，积极提升医疗服务质量和患者满意度，以更优质的服务回馈患者和社会。
按照区委区政府要求，提高医疗服务收费透明度，杜绝“医疗乱收费”的现象，为进一步规范我院的医疗收费行为，纠正卫生行业不正之风，杜绝医疗收费多收、乱收和错收等现象发生，努力降低人民群众看病费用，切实解决好看病贵的问题，我我组织相关人员对20xx年1-3月以来的医疗收费进行全面自查，现将自查情况汇报如下：
成立自查领导小组：
经院务会讨论决定，成立党支部书记刘洋为组长，相关人员（财务、收费员、药房、医疗科长）组成的医疗收费自查小组。
确定检查范围和项目：
检查范围以20xx年1月至3月以来发生的所有卫生院收取各项费用，包括医疗、防疫、妇幼等各部门的所有收费行为。
检查结果
1、xx月份，全院共收治住院人，住院总收入xxx万元，其中医疗性收费收入xxx万元、药品收入xxx万元。
2、共接诊门诊病人xxxx人次，总收入xxx万元。其中医疗收费xxx万元，药品收入xxx万元。
以上两项共发生费用xxx万元。
在自查时，共抽取门诊处方xx份，住院病历xx份进行全面收费项目的对照检查，所有医疗性收费、药品价格都符合吉林省发改委规定的收费标准，药品施行国家基本药物，施行零差价销售，全部收费项目无多收、乱收和错收的现象。
通过自查，我院在医疗收费上严格执行发改委规定的收费标准，没有发生违规行为，但为做到防微杜渐，我院采取了以下措施：
一、严格执行有关要求，组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握医疗服务价格规范,所有收费标准一律按乡级标准执行，坚持一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，杜绝人为乱划价、乱收费现象。
二、为更好地规范各项收费，物价监管人员定期对临床科室、重点环节的物价计量进行监督、检查。
三、为增加收费透明度，医院在门诊大厅制作了常用药物价格公示栏，接受患者监督，让病人“看明白病，花明白钱”。
四、规范药品购销和使用，严格按照国家基本药物执行零差价销售。
医疗收费工作关系到广大群众的切身利益，我们将进一步加强管理，建立长效机制，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，让病人来我院“花最少的钱治好病”，使医疗收费工作健康、有序、规范运行。
按照邢卫纠（2013）20号文件要求，加强对医疗收费管理，我院领导高度重视，要求各临床及医技科室对本科室的医疗服务收费项目逐项进行自查自纠，并进行深入剖析，目前我院严格按照河北省医疗卫生服务价格收费标准执行，没有发现多收费、重复收费、分解收费、自立项目收费、自定标准收费、挂靠收费等违规收费行为。但为做到防微杜渐，我院在自查自纠阶段采取了以下措施：
一、严格执行有关要求，组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握医疗服务价格规范,坚持一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，杜绝人为乱划价、乱收费现象。
二、为更好地规范各项收费，物价监管人员定期对临床科室、重点环节的物价计量进行监督、检查。尤其是对医院生殖中心的收费价格，在参照河北省服务价格收费的同时，经常与其他医院的生殖中心对比收费价格。并积极推行“药品同级单位最低价”承诺活动，让利于患者，凡是患者发现同种规格型号的药品高于同级单位的，医院不仅退药，而且给予患者十倍的经济补偿。
除药品执行同级单位最低价活动之外，我院为减轻群众医药费用负担，还执行“每月16号执行一项免费检查项目”，“周一初诊抽奖减免活动，”“B超优惠减免活动”，“对怀孕患者的免费B超检查”，通过这些减免优惠活动，让利于患者，同时也提高了医院的口碑。
三、医院价格监管人员在自查阶段，对住院部的费用清单制执行情况，大厅显示屏的药品、医疗服务价格公示执行情况进行了重点检查，这两项制度都能够按所要求的标准执行，保证了医院收费的透明度，接受患者监督，让病人“看明白病，花明白钱”。
四、在医院收费服务自查阶段，患者对医药费用投诉除直接向价格管理人员投诉外，院领导还要求对此项目进行问卷调查、设立举报箱和举报电话，问卷调查每半月公布一次，结合患者直接投诉及问卷调查所反映的结果，对患者反映较多的人员收费行为及收费价格，价格管理人员及时进行调查及整改，并把处理结果直接通知当事人。
五、为保证医院药品同级单位最低，就需加大对药品采购的监管，加大对采购人员的询价力度，真正做到所采购的药品货真价实，以减少不必要的药价虚高问题。
医疗收费工作关系到广大群众的切身利益，我们将进一步加强管理，建立长效机制，有效规范我院医疗服务收费和药品价格行为，增强价格收费自律意识，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，让病人来我院“花最少的钱治好病”，使医疗收费工作健康、有序、规范运行。
2013年10月10日
医疗服务收费自查报告
为了确保医疗服务收费的合理性，医疗机构应该加强内部管理，进行自查自纠。本报告对我们医疗机构的收费情况进行了自查，旨在发现问题，提出改进方案，保障患者权益，规范医疗市场秩序。
一、自查情况
1、收费标准是否明确
我们医疗机构的收费标准已经公示在门诊大厅，患者可通过咨询窗口查询。同时，我们的医生也会在诊断和治疗过程中向患者说明收费情况，以确保患者知情。因此，对于收费标准的明确性，我们给自己评价A。
2、收费项目是否合理
医疗服务包括的费用有诊疗费、治疗费、材料费等。我们的医生通常保持与同行业医疗机构相同的收费项目，并且专门制定了收费标准进行管理。但某些诊疗项目的价格过高，需要进一步调整，合理设定价格。所以，我们给自己评价B。
3、发票是否及时提供
我们的医疗机构发票管理严格，每次诊疗后及时提供发票让患者签收，保障患者权益。因此，在发票提供方面，我们给自己评价A。
4、收取冰箱贮存费的合法性
我们的医疗机构会为需要在医院内储存药品或物品的患者收取冰箱贮存费。但是，收费标准需在已公示的收费项目中说明，如遇喉咙冻疮、口腔冻伤等为医生现场冻治所需的非常规冷冻手段，需要另行说明价格。因此，在冰箱贮存费用的收取合法性方面，我们给自己评价C。
二、改进方案
1、进一步完善收费明细
我们将进一步完善收费标准，涉及到的收费项目合理设定价格，保证明细具有透明、规范等特点，提高患者的信任度。
2、宣传发票的重要性
我们将加强对发票管理的宣传，让患者了解发票的重要性，防止患者因为医疗机构没有提供发票而受到损失。
3、规范冰箱贮存的费用收取
我们将对收取冰箱贮存费的政策进行明确，并设定相关问题的价格，确保明确、规范，防止患者在此方面受到扰乱，提高患者对我们医疗机构的信任度。
三、结论
本次医疗服务收费自查报告针对的是我们自身的收费情况，发现了一些问题。我们将立即采取改进措施，消除问题，并进一步规范自己的收费方式，以保障患者权益，提高患者对我们医疗机构的信任。
首先，我谨代表xxxxx医院党委和全体干部职工，对各位领导莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎和衷心感谢，并恳请对我们工作中的不足提出批评和改进意见。
为进一步规范医院药品及医疗服务收费行为，确保今年市委、市政府部署的“十个突出问题”中关于医疗机构违规收费问题的承诺整改工作得到有效落实，实现“半年见成效、全年得到根本好转”的目标，按照市、区卫生计生委有关工作要求，我院进一步加强了药品和医疗服务收费管理工作，认真进行了清理自查和整改落实，现就有关情况汇报如下：
一、医院基本情况
xxxxx医院的前身最早可追溯至清光绪28年（公元1902年）英国传教士创建的仁济医院，后几经变更为县施疗所、县卫生院，直至1949年新中国成立后，于当年11月正式组建了xxx县人民医院。1996年，医院被评定为二级甲等综合医院。1998年xxx撤县设区，医院更名为xxxxx医院。20xx年，医院整体搬迁到现址，同年正式挂牌成为江汉大学附属第三医院。20xx年晋升为三级乙等综合医院，成为武汉市新城区医院中唯一一家三级综合医院。
医院现为全区医疗技术指导中心、120急救中心、122交通事故联动救治中心、重大突发卫生事件定点救治医院。是华中科技大学同济医学院、湖北中医药大学、咸宁医学院、
湖北省职业技术学院等10多所医学院校和全区医疗卫生单位的实习、进修基地，湖北省人民医院、中南医院技术协作单位。
医院现占地面积150余亩，建筑面积8万余平方米。现分设有58个临床医技科室，22个一级诊疗科目，核定编制床位1150张。另有一栋20层、建筑面积3.7万平方米的内科住院大楼正在建设中，建成后可新增床位400张。
医院现年门诊量近60万人次，年出院量7.5万余人次，年手术量1.7万余例，服务范围涵盖全区并辐射到周边红安、大悟、新洲及武汉市区人群。
医院现有卫生技术人员1380人，其中医师440人，护理人员750人，医技人员190人。现有博士学历4人，硕士学历70人，本科学历528人。有30余人担任市级以上专业学术委员会委员以上职务。
医院固定资产总值达3.5亿元，现拥有万元以上医疗设备600余台（套）件，包括64排螺旋CT、1.5T高场磁共振、直线加速器、DR、CR、介入诊疗设备、三维B超、全自动生化分析仪、数字减影机、钼钯乳腺机、高压氧舱等，最大限度地满足了广大患者诊疗需求。
医院学术氛围浓厚，近三年在各级各类专业杂志发表学术论文300余篇，科研成果6项，出版专著8部，学术论文集20余本。医院先后成功组织举办各级各类学术活动40余场次。眼科、肛肠科、中医脾胃病科为市级临床重点专科。
医院20xx年被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号；20xx年通过ISO9001国际质量管理体系认证。近年，医院先后荣获“全国综合医院中医药工作示范单位”、“湖北省群众满意的窗口单位”、“湖北省卫生先进单位”、“湖北省平安
医院创建活动先进单位”、湖北省“诚信单位”、“全省医政医管工作先进单位”、“全市医疗质量管理先进单位”、“武汉市优质护理服务优秀医院”“市级文明单位”、“武汉五一劳动奖状”、“武汉市和谐企业”、“武汉市先进基层党组织”、“xxx区最佳文明单位”等荣誉称号，被确定为省卫生厅医改工作重点联系区（县）医院。
二、工作开展情况
根据市、区卫生计生委承诺整改方案和专项检查工作方案的要求，我院在全院范围内迅速行动，强化领导，再动员再部署，加大力度，狠抓落实，各项工作进一步深入，各项措施进一步完善，在全院掀起了一个学习教育、自查自纠、立行立改的高潮，有效促进了医院合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费，基本形成了领导带头、全员参与、统筹兼顾、协力共进的工作局面，初步建立起立足当前、着眼长远，注重实际、务求实效的工作机制，在加强医院管理，弘扬高尚医德，强化行风建设，构建长效机制，维护群众利益等方面取得一定成效。
（一）加强组织领导，确保四到位
1、领导责任到位。为确保专项整治工作深入有效开展，领导重视是关键。为此，我院完善此项工作的组织领导体系和责任体系，成立了以院党政主要负责人为组长，副院长为副组长的工作领导小组，由分管领导具体抓落实。充实了工作专班人员力量，细化完善了工作方案，将整改工作与日常工作紧密结合，统筹安排，周密部署，协力共进，切实做到“理念再深化、管理再加强、制度再完善、服务再提升”。强调“一把手”工程，明确院长为本次专项整治工作的第一责任人，亲自抓，负总责。各科室主任、护士长为本科室工作的第一责任人，一级抓一级，层层狠抓落实，确保整改不走过场、取得实效。医院院长对照整改内容，结合医院实际做出公开承诺，并通过公示栏、网站、电子显示屏、《人民医苑》报等形式将承诺内容、举报电话在主要场所的显要位置进行公布。
2、宣传教育到位。在此次专项整治工作中，我院认真围绕工作目标，贯彻工作主题，遵循工作原则，强化宣传教育，引导全院形成加强管理、崇尚医德、改善服务、科学发展的良好环境。院科两级分别召开不同形式会议，认真组织全院干部职工学习上级有关文件精神，进一步明确专项整治工作的意义、目标任务、工作举措以及相应政策规定，做到人人知晓。并举办了专（兼职）物价员、科室护士长及投诉受理部门相关人员的专题培训会，全面熟悉和掌握相关物价政策法规。
3、督导检查到位。为保证专项整治工作取得实实在在的效果，我院不断加大督查力度，全面系统的开展自查自纠。组织相关业务部门和各科护士长为主的工作专班，交叉深入到各科室督查收费情况；协助解决收费中的重难点问题。做到每天有自查、每周有报告、每月有检查、每季有通报，检查结果纳入绩效考核指标体系。监督检查覆盖率达100%，年抽查病历不少于500份，抽查门诊处方不少于1000份。 4、整改落实到位。按照要求，我院全面清理了药品价格、医疗服务收费项目和标准，第一次自查于3月28日结束，查处不规范收费行为多例。针对检查中发现的问题及时下发整改通知书，责令限期全面整改到位。
（二）构建一个平台，抓好两个载体
一个平台：为深化落实专项整治工作的工作目标和重点要求，我院以此次专项整治工作为契机，不断完善各项工作措施和制度建设，积极搭建一个重视管理、依法管理、严格管理、科学管理的全方位管理工作平台，落实医院管理责任。坚持以人为本、执政为民、标本兼治、纠建并举、综合治理、注重预防的原则，向管理提素质，向管理树形象，向管理要效益，向管理求质量，让职工接受、配合、参与医院各项管理。以此来细化各种措施，将医院管理、廉政建设、医疗质量、医疗安全、医疗服务、医德医风体现到日常工作中去，树立医院良好的社会形象。
两个载体：我们以党的群众路线教育实践活动、治庸问责活动为载体，认真抓好专项整治工作任务的落实，力求活动取得实效，工作再上台阶。按照“深入、常态、规范”的要求，坚持问题导向，坚持纠建并举、重在建设、注重实效的原则，实事求是的深入查找人民群众在我院医疗服务中不方便、不放心、不满意的问题。对存在的问题，制定有效措施，全面整改提高。把专项整治活动作为自我教育、自我改进、自我提高的有效手段，健全各项规章制度，促进各项工作制度化、规范化，让人民群众真切地感受到医疗卫生服务的新变化，努力提高群众对医疗卫生服务的满意度。
认真开展治庸问责工作，建立专项整治工作问责机制，对发现问题的科室和个人及时进行问责，确保工作取得实效。强力推进“治庸提能、治懒提效、治散提神、治软提劲”，解决少数职工作风上存在的庸、懒、散、软和影响、制约医院发展环境的突出问题，使全院工作作风明显改善，办事效率明显提高，工作能力明显增强，医院管理和医疗服务明显改进，加快形成行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的运行机制和管理体制，在全院上下形成求真务实、奋勇争先、干事创业、积极进取的良好氛围，有力推动医院各项工作持续健康发展。
（三）围绕整治重点，抓好十项工作
1、加强“道德讲堂“建设。医院坚持认真组织开展“道德讲堂”建设，以“传播核心价值，提升道德素养，展示医院精神，构建和谐医院”为宗旨，以“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”新时期医德医风规范为主要内容，通过“身边人讲身边事、身边人讲自己事、身边人教身边人”的形式，让广大干部职工从中认知、感悟、接受、提高自我境界，提升道德水平。
2、加强治理商业贿赂和反腐败工作。进一步完善药品集中招标采购，通过全省统一招标平台，规范药品集中招标采购的招标、投标和收费行为。增加医药收费的透明度，尊重群众的知情权和选择权，自觉接受社会监督。严厉打击医疗服务和医药购销之中的违纪违规行为，认真治理商业贿赂，禁止收受红包、开大处方、过度治疗。
3、全面实行院务公开制度。积极推进院务公开，广泛接受社会和群众监督。完善病人选医生、选医院、住院费用清单制、医疗收费及药品价格公示制度和查询制度等。
4、加强职工法律法规教育。认真组织学习、宣传贯彻，《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规，把加强法律法规教育作为思想政治教育和精神文明建设的重要内容，培养医务人员正确的人生观和价值观。
5、不断深化优质医疗服务。坚持“以人为本、以健康为中心”，加强医疗服务质量建设，强化医德医风建设在医院管理中的巨大作用。通过技能竞赛、典型宣传等方式不断提高医疗服务质量。引导职工树立正确的效益观念，坚持以病人为中心的服务理念，理顺医德医风建设与经济效益的关系。实行“三优一低工程”：即医德医风优、医疗水平优、服务质量优、医疗费用低。
6、完善社会监督机制。为了促进医院的行风建设，我院在全区各部门主动聘请社会监督员、行风监督员和群众代表对医疗服务行为进行全方位监督。每年组织监督员召开座谈会，收集群众对意见和建议，进行监督指导。我们采取“一告知、二承诺、三公开、四监督”的做法，使医疗活动全过程置于病人及其家属的监督之下，促进行业作风转变。
7、完善科室制约机制。对科室明确责任，狠抓制度落实，结合群众反映的意见和建议，我们完善修订并与干部职工签订了《服务承诺书》，做到医院对社会、科室对医院、个人对科室层层负责，让广大人民群众广开言路，适时监督，反映意见和建议，促使医院转变行业作风，完善各种机制，有力地促进了行风建设，进一步优化了发展环境。
8、完善投诉处理机制。对外公布院办、纪检、物价、医务、护理部、药剂科等6部门投诉电话、上级行政主管部门电话及院长邮箱，不定期开启意见箱，对各类投诉认真调查处理，答复率100%。
9、完善电话回访机制。重点从就医环境、后勤保障、健康教育、医疗服务、合理收费等方面进行电话沟通回访，征求意见，分类进行整改，促进行业作风建设水平不断得到提高。
10、加强医德考评工作。医院建立了全员的医德医风考评档案，把一季一次的综合考评与不定期的医德医风检查情况计入职工档案，并与晋级评聘挂钩，达到制约和促进医务人员，逐步提升医德医风的目的。
三、下步工作打算
（一）进一步强化领导。开展违规收费专项检查，是贯彻党的十八届三中全会精神，加强行业作风建设，维护正常医疗秩序，减轻老百姓医药负担，树立卫生计生部门良好形象的重要举措；是开展党的群众路线教育实践活动，密切党和人民群众血肉联系的重要内容。我们将进一步统一思想，提高认识，深化措施，加强整改，毫不松懈地加强医德医风和行业作风建设，强化“一把手”领导责任，强化公立医院的公益性，推动此项工作继续全面、深入地开展。
（二）进一步严格落实。要坚持求真务实的精神，对照整治重点内容，细化各项工作措施，确保落实工作要求。要积极开展“回头看”，看医护人员服务素质是否有所提高，看工作中还有哪些缺陷和漏洞，看自身工作改进情况是否到位，看社会和群众评价是否满意。加强行业自律，正确引导员工，从患者的角度出发，从患者的需求着想，重新审视服务流程、服务态度、服务模式、服务质量，使每一名医务人员增强服务意识，提高服务能力和水平。
（三）进一步完善长效机制。我们将以此次专项整治为契机，认真梳理工作中的隐患和问题，以党的群众路线教育实践活动和“三好一满意”、“治庸问责”工作为抓手，建立和完善物价收费管理制度和内控防范机制，强化源头治理，深化整改成果，使规范收费常态化，提升人民群众的满意度。
根据冀卫办财务[20xx]2号文件精神和正定县卫生局加强卫生计生系统收费管理的要求，结合我院工作实际情况，对我院的医疗服务收费情况进行了自查，包括药品、医用材料价格、批零差率、住院费用、日均住院费用、大额住院费用等的监控，我院严格按照正定县乡镇卫生院收费标准执行，没有发现强制收费、指定服务收费、乱设项目收费、只收费不服务、吃拿卡要报等违规收费行为。具体自查整改情况汇报如下：
（一）严格执行有关文件要求，组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握《医疗服务价格规范》，所有收费标准按正定县乡镇卫生院标准执行；坚持一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，医疗服务价格采用一划价三核对、不定期检查、院领导抽查的方式进行监督与管理，杜绝乱划价、乱收费现象。
（二）在实行了国家基本药物制度以后，通过统一药品网购与实行零差率价格销售的服务渠道，各医疗项目实行统一管理，为此成立了院内医疗服务收费价格领导小组。为更好地规范各项收费，院委成员不定期对临床科室、重点环节的收费与划价进行监督、检查。
（三）认真建立健全医疗费用“一日清单”制度，让病人“看明白病，花明白钱”。
（四）规范药品购销和使用工作
1、我院严格按照正定县卫生局要求进行网上采购药品，极大地限制了药品购销过程的不正当行为，真正做到所采购的药品货真价实，以减少不必要的药价虚高问题。
2、在药品购销过程中，严格执行药品零差率。
3、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院抗菌药物应用指南和管理办法，坚持落实《临床用药制度》和《抗菌药物合理应用管理办法》，建立健全临床各科医生病历评价制度和处方点评制度等，每月底院务公开领导小组对门诊、住院处方进行检查，坚决禁止大处方和滥用抗菌药物的现象，做到以制度管事、用制度管人，杜绝滥用抗生素增加病人的经济负担。
4、逐步调整用药结构，建立健全基本药物制度，因病施治，减轻患者的经济负担。
（五）加强行政管理和监督。建立健全投诉接待制度，设立举报箱、意见簿和举报电话，并把处理结果及时通知当事人，发现问题及时解决。对于乱收费的现象，我院将根据此制度追究相关责任科室及人员的责任给予相应处罚。
医疗收费工作关系到广大群众的切身利益，我们将进一步加强管理，建立长效工作机制，有效规范我院的医疗服务收费和药品价格行为，增强价格收费自律意识，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，使医疗收费工作健康、有序、规范运行。
我院在合作医疗试点工作开展以来，在上级主管部门和镇委、镇政府的领导下，坚持国家政策不动摇，广泛宣传实行新农合制度，使广大人民群众真正得到实惠。现就将我院08、20xx年两年开展新农合工作情况汇报下：
我镇20xx年、20xx年新农合工作运转顺利，20xx年参合人数为41658人，参合率达 90、2 %；20xx年参合人数为43426人，参合率达95、02 %；同期增长4、98个百分点。20xx年新农合门诊人数为61481人，住院就诊人次为355人，20xx年门诊补偿金额达391266元，住院补偿金额为349517、50元；20xx年新农合门诊人数为89064人，住院就诊人数为476人，20xx年门诊补偿金额为684082、50元，住院补偿金额为477048、20元；门诊人次同比增长27583人次，住院人次同比增长121人次，住院补偿增长127530、70元，我院在门诊、住院患者逐年增长的情况下，无一例套取门诊基金、造假病例出现，申报资料齐全，无多报和少报补偿基金现象发生。
1、近几年来，我院参合病人住院补偿以及县外补偿报销手续复杂，患者反响很大，一直没得到解决。
2、 财务账目有待规范。
3、 村卫生室门诊统筹基金存在门诊、住院公示不及时，药品替换、代签字、分解处方现象发生。
1、我院将进一步规范农村合作医疗补偿工作，减少住院患者补偿环节，做到出院即补，对县外住院患者补偿多方筹措资金，做到结算即补。
2、加强财务工作人员业务培训或派往上级有关部门进修学习。
3、加大村卫生室门诊统筹基金监管力度，对出现的药品替换、分解处方现象绝不姑息迁就，严肃查处，院领导将此项工作纳入我镇20xx年农村管理工作重点。
按照邢卫纠（20xx）20号文件要求，加强对医疗收费管理，我院领导高度重视，要求各临床及医技科室对本科室的医疗服务收费项目逐项进行自查自纠，并进行深入剖析，目前我院严格按照河北省医疗卫生服务价格收费标准执行，没有发现多收费、重复收费、分解收费、自立项目收费、自定标准收费、挂靠收费等违规收费行为。但为做到防微杜渐，我院在自查自纠阶段采取了以下措施：
一、严格执行有关要求，组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握医疗服务价格规范,坚持一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，杜绝人为乱划价、乱收费现象。
二、为更好地规范各项收费，物价监管人员定期对临床科室、重点环节的物价计量进行监督、检查。尤其是对医院生殖中心的收费价格，在参照河北省服务价格收费的同时，经常与其他医院的生殖中心对比收费价格。并积极推行“药品同级单位最低价”承诺活动，让利于患者，凡是患者发现同种规格型号的药品高于同级单位的，医院不仅退药，而且给予患者十倍的经济补偿。
除药品执行同级单位最低价活动之外，我院为减轻群众医药费用负担，还执行“每月16号执行一项免费检查项目”，“周一初诊抽奖减免活动，”“B超优惠减免活动”，“对怀孕患者的免费B超检查”，通过这些减免优惠活动，让利于患者，同时也提高了医院的口碑。
三、医院价格监管人员在自查阶段，对住院部的费用清单制执行情况，大厅显示屏的药品、医疗服务价格公示执行情况进行了重点检查，这两项制度都能够按所要求的标准执行，保证了医院收费的透明度，接受患者监督，让病人“看明白病，花明白钱”。
四、在医院收费服务自查阶段，患者对医药费用投诉除直接向价格管理人员投诉外，院领导还要求对此项目进行问卷调查、设立举报箱和举报电话，问卷调查每半月公布一次，结合患者直接投诉及问卷调查所反映的结果，对患者反映较多的人员收费行为及收费价格，价格管理人员及时进行调查及整改，并把处理结果直接通知当事人。
五、为保证医院药品同级单位最低，就需加大对药品采购的监管，加大对采购人员的询价力度，真正做到所采购的药品货真价实，以减少不必要的药价虚高问题。
医疗收费工作关系到广大群众的切身利益，我们将进一步加强管理，建立长效机制，有效规范我院医疗服务收费和药品价格行为，增强价格收费自律意识，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，让病人来我院“花最少的钱治好病”，使医疗收费工作健康、有序、规范运行。
按照区委区政府要求，提高医疗服务收费透明度，杜绝“医疗乱收费”的现象，为进一步规范我院的医疗收费行为，纠正卫生行业不正之风，杜绝医疗收费多收、乱收和错收等现象发生，努力降低人民群众看病费用，切实解决好看病贵的问题，我我组织相关人员对20xx年1—3月以来的医疗收费进行全面自查，现将自查情况汇报如下：成立自查领导小组
经院务会讨论决定，成立党支部书记刘洋为组长，相关人员（财务、收费员、药、医疗科长）组成的医疗收费自查小组。
确定检查范围和项目：
检查范围以20xx年1月至3月以来发生的所有卫生院收取各项费用，包括医疗、防疫、妇幼等各部门的所有收费行为。检查结果
1、月份，全院共收治住院xx人，住院总收入xx万元，其中医疗性收费收入xx万元、药品收入xx万元。
2、共接诊门诊病人xx人次，总收入xx万元。其中医疗收费万元，药品收入xx万元。以上两项共发生费用xx万元。在自查时，共抽取门诊处方份，住院病历份进行全面收费项目的对照检查，所有医疗性收费、药品价格都符合吉林省发改委规定的收费标准，药品施行国家基本药物，施行零差价销售，全部收费项目无多收、乱收和错收的现象。通过自查，我院在医疗收费上严格执行
发改委规定的收费标准，没有发生违规行为，但为做到防微杜渐，我院采取了以下措施：
一、严格执行有关要求，组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握医疗服务价格规范，所有收费标准一律按乡级标准执行，坚持一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，杜绝人为乱划价、乱收费现象。
二、为更好地规范各项收费，物价监管人员定期对临床科室、重点环节的物价计量进行监督、检查。
三、为增加收费透明度，医院在门诊大厅制作了常用药物价格公示栏，接受患者监督，让病人“看明白病，花明白钱”。
四、规范药品购销和使用，严格按照国家基本药物执行零差价销售。医疗收费工作关系到广大群众的切身利益，我们将进一步加强管理，建立长效机制，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，让病人来我院“花最少的钱治好病”，使医疗收费工作健康、有序、规范运行。
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本次是四年级上册期末考试，试卷符合四年级学生的发展特点，本次考试考试人数为87人，无缺考的人，80分以上有两人，及格的人数39人。均分56.45。
这题主要考查学生对生字词语的掌握情况。本题得分范围在4.6―6分之间，平均值为5.46分，从得分范围来看，普遍学生的拼读能力比较强，而且对于课文中要求掌握的生字词能正确书写。但学生对于平常易错难写的字掌握得不够扎实，如：“融洽” “欣喜若狂”、“寄托”、出错率比较高。
第二大题：用“√”在括号里选择正确的词语和前面的词语搭配起来（6分）
这题主要是考查学生对词语搭配的运用情况，得分较高。
这题主要是考查学生对课内四字词语的积累。整体完成得较好，但学生书写时出现的错别字比较多，如：“龙飞凤舞”的“凤”字写成“风”。
这题是课文中的原题，部分学生能做出来，少数学生能找出错别字，但改正的时候写错如：默默无蚊的“蚊”知道是错的但改正的时候写成“文”。得分不高。
第五大题：下列每组词中，有一个不是同类，把不是的同类用“＼”划掉（4分）
本题得分率较高，题目难度不大。学生做得较好。
这题主要是考查学生意思相近的词语意思的理解及对近义词的区别与运用，关联词的运用考察关联词部分做的不够理想。本题得分范围在2―6分之间，从得分范围来看，得分的差距比较大。
这题主要考查学生把陈述句改反问句、改夸张句、拟人句、转述句的掌握情况。小部分中下层的学生不会改，原因是掌握不好改句子的方法，反问句中有部分学生把句子开头的“不”字去掉，后部分又不加不字，使句子的意思都改变了。
本题整体完成得比较好，说明学生对课文内容比较熟悉。
（1）考查学生对《题西林壁》这首诗的掌握情况。大部分学生都能默写出这首诗，但错别字太多，如： “缘”字部分学生写错。
（2）补充诗句。考查学生对课内日积月累部分诗句的掌握情况，完成得较好。
（3）根据《鸟的天堂》填空，考查学生对于要背诵的课文的掌握情况。小部分中下层的学生不会填写。
这题主要考查学生的课外阅读、理解能力。此题从卷面得分可以看出：学生完成课内阅读好于课外阅读，完成知识性问题好于能力性问题。一部分学生回答问题逻辑性较差，不够完整，而课外阅读在有限的'时间内既要理解又要运用，所以正确率较差。原因有许多，其中，学生没有读懂文章和题目的要求是最关键的。我们的学生具备了一定的阅读能力，基本上能把握短文的主要内容，对语言有一定的领悟能力，也能运用语言表达自己的体会和感受。不能潜心读书，把握不住问题的要点，回答同样抓不住要点，语句不通顺。但是学生的理解和概括能力有待进一步提高。
如找比喻句。总体掌握不够好，没有真正掌握比喻句，又因为本文的比喻句不明显，所以有部分学生不会找出比喻句。
大多数同学能深入读懂文章，回答得较好，但有部分学生的阅读能力比较差，不会在原文里面找答案，而且概括能力也比较差。中下层的学生失分比较严重。
本次作文大部分的学生能写出动物的外形、脾气等特点，能按一定的顺序来写，其中有不少新而有趣的创意的文章。学生基本能做到字数足够，语句通顺。但有一部分学生词语积累比较少，在文章中很少运用到好词佳句。有个别学生内容欠具体写，不能突出喜爱之情。部分学生语句不够通顺，错别字也多，没能抓住特点写。
1、错别字较多，学生卷面上本应会写的字，却错字连篇，在本学期中学过的生字掌握较好，但是以前学过的字，错误率较高，尤其在回答问题和写作文时。另外，学生书写不规范、不整洁，勾划、乱涂的现象较严重。
2、一部分学生仅仅积累了书上的内容，课外的积累非常少，学生的答案只定位在语文课本上，没有生活，没有实践，进而就没有运用。学生对要求看得不够仔细，审题能力要进一步提高。
3、不能潜心读书，把握不住问题的要点，回答同样抓不住要点，语句不通顺。
4、从本次作文中可以看出，学生对物观察的敏锐程度不够，所以文章的内容不够具体，是大部分学生的通病，原因是学生知识面过窄，没有细致的观察，另外，错别字较多也比较普遍。
1、注重对学生学习习惯的养成，要求学生平时就注重书面的整洁，尽量不涂改，想好了再动笔。强调第一次的正确率。
2、在学生熟练掌握拼音，生字的基础上，采取多种形式，激发学生的兴趣，将以前学过的知识穿插运用，以生带熟，增加练习的实效性。
3、在积累运用方面不能一味的强调积累的量，而要强调学生灵活掌握的情况，本学期我们不再单纯的让学生抄写好词佳句，而是以读后感，课前三分钟向同学推荐好文章的形式，让学生在一定的情境中不知不觉的积累到更多的知识，最主要的，是让学生学会运用积累的知识。
4、在句式练习中，本学期我们要让学生加大练习量，切实用好语文基础训练，设置形式多样的练习题，见多才能识广。
5、学生的阅读能力的增强决非一日之功，在平时的阅读中，教会学生阅读的方法，强化学生的阅读能力是关键，除了让学生在练习中沉住气，真正读懂文章的内容以外，平时还要多注重学生阅读能力的培养，如：主要内容的概括，回答问题的完整，有逻辑，加深学生对阅读的重视。
2017质量管理体系运行报告
自公司通过了IATF16949质量管理体系标准审核后，通过运行，实施并保持了符合公司实际的质量管理体系。一年以来，公司实施了四次过程审核、两次内审和二次管理评审。健全了自我完善机制，提高公司内部整体的持续改进效果。现将一年来质量体系运行情况报告如下：
一、质量方针和各部门质量目标执行情况：
由公司制定并发布和执行的质量方针和质量目标，坚持了以顾客为关注焦点的理念，明确了公司开展质量管理的指导思想和基本准则，体现了持续改进质量体系有效性的要求。公司的质量目标是对质量方针中顾客的期望和需求的进一步展开，既追求高水平，又保证能够实现。
经过一年来的运行，与质量体系有关的员工已能够准确地理解公司的质量方针和质量目标，并在各项质量活动中贯彻执行。我们认真地管理，跟踪质量方针和质量目标的实施，及时地纠正偏离质量方针的现象。
质量方针：
顾客的满意是我们追求的目标
坚持质量第一
追求质量效益
实施品牌战略
满足客户需求 质量目标：
1）成品合格率100%。2）顾客满意度100%。
至今为止，公司质量目标已基本实现。合同履约率已达到100%、顾客满意率达到95%以上，各部门质量指标也圆满完成，并对职工进行了综合考核。
二、文件管理和执行情况
一年来，根据公司实际情况，对体系文件做了适当修改，使之更具有可操作性。
各部门工作中严格执行文件精神，全体员工严格遵守公司制定的各项规章制度，做到分工明确，奖惩严明。
三、纠正、预防措施的实施情况
对于内审和管理评审中发现的问题均通过原因分析，制定纠正措施，并得到了有效实施。今年5月公司进行了本第一次内审，开具3项不合格报告，其中一项为严重不符合项，其他均为一般不合格项。从IATF16949质量管理体系的标准中解读出，设备管理的严重不符合项目将直接的影响到公司取得再次认证通过的资格，请设管部务必配合体系工程师做好整改工作。内审的不符合项中发现在产品开发、人员技能的获得与持续改善方面也是很薄弱的环节，望各部门尽快完成不符合项的改善，并在以后工作中更加倾向于事务的纠正、预防实施情况跟踪其有效性，避免重复发生。
四、人力资源管理工作情况
为了达到公司所有从事与质量有关人员的能力能够达到要求相应岗位的要求，各部门分别加强了对公司技术人员、新进员工及全体员工的培训工作，以满足规定的要求。具体做了如下工作：
1、为了达到公司所有从事与质量有关人员的能力能够达到要求相应岗位的要求，操作工人的技能达到加工工艺要求，我们采取多种形式对公司新进员工的入职培训和在职职工的技术提升培训，对公司职工进行规范化管理。
2、组织有关设备的供应商技术人员到公司进行操作技能培训，请客户的技术人员，检验人员来厂指导操作者和检验员工作。针对工作中出现的问题，及时进行教育和学习。
3、内培分类、分部门、分岗位等形式进行，培训合格率达100%，全部填写了培训记录。
4、目前，公司专业技术人员及操作工人的技能水平完全能保障产品质量控制的需求，并不断提高基层技术人员的管理水平，为公司持续稳定地发展提供足够的技术和管理型人才。
五、合同评审控制
在产品合同、加工合同及重要采购合同起草时和合同签订前，公司相关职能部门，包括营销中心、物控部、生技部、研发部、品管中心、财务部等部门共同评审后由主管领导签字后实施。分析合同产品中可能存在的各种风险，尽最大努力降低合同风险、完善合同条款、平衡双方的权利和义务，确保合同真正达到公平、公正、诚实信用的原则，使之具备可操作性强的特点，最终成为约束双方的法律依据，确保产品按照合同各项约定保质、保量、如期供应。
采购部与各相关部门按照《质量手册》的要求认真“外协加工合同”进行会办处理。为进一步确保质量目标的实现，合同实施后，采购部依照质量管理体系要求进行全程跟踪监督和管理，定期与合同执行各方进行沟通，及时了解和掌握合同执行中所存在的问题，做到发现问题及时向公司领导汇报并提出解决意见，以便公司领导能够及时、准确作出决策和部署。合同确须调整和变更的要坚决按照规定程序及时协调各方后进行调整和变更，力争把经济损失降到最低，把矛盾消灭在萌芽状态，使之达到监督管理和友好协作的双重功效。
六、生产技术与产品控制
1、公司质量方针：
顾客的满意是我们追求的目标
坚持质量第一
追求质量效益
实施品牌战略
满足客户需求
2、生技部加强了对车间的定期检查与不定期巡检，做到了发现问题及时有效地整改。目前本公司在产品开发段的文件与资料欠缺，望在后续工作中尽快补订，并对新开发的产品及时制定完善的操作规程、作业指导书及相关记录。严格遵守以上文件的规定，并由工程部门和管理人员进行随机检查，对违规者要追究其相关的责任。根据实际情况对生产员工进行入厂前的培训，使每个工人都认识到质量的重要性。
3、生技部门在开工前，检查各项开工工作是否已准备完备，准备充足后方可开工生产。原辅材料分类码放并标识，机械设备运行良好，各工种人员到位，并认真做好班组交接，把交接作为工作一班生产的终点，并由技术员监督执行。
4.采购员根据材料计划，在合格供方中采购。不合格的物品不采购。较大的外协件车间派检验员前去检验，坚持进厂前验收，不合格材料、外协件坚决不进厂、入库。
5、只有把好材料关，才能使质量有所保证。材料进厂后仓库应按要求对材料的码放、识进行严格控制，并设专人负责。生产现场保持清洁安全通道畅通，生产设备专人管理，保证设备正常运转，无杂乱现象，坚持每周末的设备擦洗和现包括营销中心、物控部、生技部、研发部、品管中心、财务部等部门共同评审后由主管领导签字后实施。分析合同产品中可能存在的各种风险，尽最大努力降低合同风险、完善合同条款、平衡双方的权利和义务，确保合同真正达到公平、公正、诚实信用的原则，使之具备可操作性强的特点，最终成为约束双方的法律依据，确保产品按照合同各项约定保质、保量、如期供应。
6、采购部与各相关部门按照《质量手册》的要求认真“外协加工合同”进行会办处理。为进一步确保质量目标的实现，合同实施后，采购部依照质量管理体系要求进行全程跟踪监督和管理，定期与合同执行各方进行沟通，及时了解和掌握合同执行中所存在的问题，做到发现问题及时向公司领导汇报并提出解决意
见，以便公司领导能够及时、准确作出决策和部署。合同确须调整和变更的要坚决按照规定程序及时协调各方后进行调整和变更，力争把经济损失降到最低，把矛盾消灭在萌芽状态，使之达到监督管理和友好协作的双重功效。
七、技术、质量部管理
1、强化质量管理，责任落实到人
自我公司通过了质量体系认证后，各部门认真的组织全体职工学习质量管理体系的标准要求和质量手册、贯彻IATF16949质量管理标准，强化了质量管理意识。根据标准要求，各部门部制定了各岗位职责和任职要求并着重指出了自己的质量职责，使各岗位人员明确了各自的管理、业务和质量的职责。
2.工程部做好图纸资料的档案管理，编制合理的加工工艺指导生产。3.在生产过程中质量部负责按照生产及验收规范对加工件、产品进行检查和验收。对每道工序的半成品都进行了抽样检验，经检验人员签字确认后才能进行下一道工序的生产，根据生产计划安排生产，技术人员经常下车间督促和生产现场负责人及检验员共同进行监督。检查生产工艺执行、操作执行、记录填写现场卫生管理情况，并制定了奖罚制度。
4、坚持生产过程的检验和监督工作，技术工艺人员，必须按照生产配方和生产工艺要求和设备操作规程进行生产和工序检验。在生产中严格把关“一检制”，不让不合格产品人为流入下一道工序，并且开展了“三工序”活动。即“检查上道工序，保证本道工序，服务下道工序”严格把好质量检验关。
5.产品完工后由质量部签发合格证后方能放行。在生产验收中发现不合格产品，分析原因要求生产部进行限期整改直至合格为止。确保所出成品基本一次验收合格。
6.质量部负责做好所有加工件及产品的质量检验记录，质量处理记录。
八、存在的问题和建议存在的问题：
通过一年多的体系运行，公司不论从产品质量和质量管理水平上都有了极大的发展，但是体系运作的各个环节还在不同程度上存在着一些问题，主要表现在以下几个方面：
1）生产部门的现场管理尚存在不同程度的问题； 2）外委件进出厂验收记录问题；
3）公司需加强对管理人员及生产质量控制的培训工作； 4）纠正措施与持续改善的有效性有待加强提高。改进的建议：
1）加强对部门质量管理体系要求的培训；
2）对各部门质量运行体系进行严格要求，加强检查和控制，对发现的问题及时采取措施；
3）做好预防性的质量控制，从制度上建立一套预防的控制体系。4）进一步加强管理人员的培训工作，提高管理水平；
5）严格把好检验关，保证产品质量、进度，进一步做好记录档案及管理； 6）加强生产现场管理，保证安全生产。
总结一年来质量管理体系的运行，我公司文件化的质量管理体系基本符合TS16949-2009标准的要求，符合公司的实际情况，能有效地控制体系生产和服务过程的全部质量活动，具备了监督审核的条件。
希望通过全体员工的共同努力，进一步改进和完善我们的质量体系，为增强市场竞争能力，提高质量管理水平，做好我们的每一项工作！本报告如有不妥之处，请批评指正！
管理者代表：
2017.9.1 2
质量管理分析报告
自11月27日至12月26日，公司共接到客户投诉12起，投诉原因主要涉及颜色不符（颜色方面有反应整批颜色跟样品不符、发黑、透明度不行、同一卷或同一批颜色不一致等）、冲切爆边、硅油比例不对、有水纹、收卷不齐和标签错误等方面。
上述质量问题经生产、技术、质量等各方面综合分析，原因有一下几点：
1、人的因素：如配料工不严格按工艺配方配料，同一批次的产品采用不同来源的回料，导致片材颜色不一致；收卷工未严格自检，收卷不齐的、同一卷颜色有差异的未及时发现；未严格按客户要求配比硅油；机长、质检巡检不严，未能及时发现厚度、宽度、颜色、脆性等问题而导致客户投诉。
措施：严格按工艺卡配料并如实记录，同一批次的产品应采用同一厂家、同一来源的原材料；严格执行自检、首检、巡检制度，杜绝不良品流出
2、机器的因素：如配料搅拌不均匀、分层、沉底，侧喂料的使用导致颜色不一致
措施：采用先结晶后搅拌的工艺，延长搅拌时间，使配料充分搅拌均匀，侧喂料尽量不要使用。
3、原材料的因素：原材料的水分含量、回料的质量等会导致片材发黑、发脆
措施：延长结晶干燥时间，做好回料分级并标识清楚
4、工艺的因素：工艺配方问题，如B级料使用过多、色母配比、结晶时间短等导致发黑、发脆、透明度低、颜色不一致
措施：重新调整工艺配方，延长结晶时间
结合公司目前现状∶工艺配方、流程待完善，设备需改进，未全员参与质量管理，内、外沟通问题，员工质量意识差、检验人员的专业能力待加强、供应链的管理稳定，质量异常处理的合理性等等都是我们公司提高产品质量的突破口。
我个人认为公司应从以下几个方面进行质量提升∶
一、发挥质量管理体系的系统规划能力，对各环节进行细化和量化，重点、关键过程的明确、规范化、流程化。
重新调整工艺配方，生产计划单和工艺配方要同时下发到车间，生产主管、机长要签字确认，各岗位（包括配料、收卷）都必须明确产品的各项要求。
确定了的工艺不要轻易更改；产品出质量问题，要找到问题的根源、主要因素或者主要表现;在没有搞清楚问题前，轻易更改工艺其实掩盖了真正原因和问题。
二、从生产工艺、设备操作等足一的对生产、检验、销售和相关人员进行培训，直到每位员工能独立熟悉各个生产工序和检验操作的各个环节。
三、内、外沟通问题。内主要表现在与公司各部门之间的沟通与协作上，这容易造成部门与部门之间的沟通障碍和工作缺位。外则主要表现在与供货商，客户的质量异常处理的合理性沟通和交流上，这是缺乏质量服务意识的表现，作为质量管理我们除了要对生产进行控制、质量监督与管理与分析外，客户的满意和需求也是我们重要的工作。
四、积极协助采购部建立供应商评价机制，找到优质、稳定、可靠的供应商，降低公司质量风险。
五、以质量为重点进行预防控制，结合事后检验分析、追踪功能，持续改进。把以前试验和总结的一些经验和规律再复习复习;一旦发现一些经验和规律后，再深入下去把它上升为理论，哪怕多废点成本也值得。要建立预防的思维，质量管理的最高境界是预防，而不是出了问题后如何挽救;同一质量问题重复出现第二次时应该引起高度重视。
六、健全质量记录，明确各岗位职责、权限，参与工艺改善，提高检验人员能力，合理编制人力资源，对不合格品的有效管控，提高对仪器的监控能力。
过程控制要有量化和追溯的强烈意识，任何细节尽一切可能用数据去控制并记录（特别是配料记录，一定要真实、详细），过程细节不进行控制和追溯会误导纠正、预防措施的制定。
七、以质量为主线，落实建立顾客拜访，与客户共同商讨质量改进，做好客户关系。
自十二月中旬对全体员工进行培训并调整了工艺配方后，产品质量有了显著提高，客诉率大幅下降，透明片材的工艺基本可以确定，但目前颜色片材仍然存在问题，与样品还是存在差异，而且同一批次的产品还是有颜色不一致的问题出现，工艺还未确定，应尽快确定新的颜色片材工艺配方，确立标准，优化配料系统。
目前应继续加强员工培训，必须明确重点、关键过程的要求，使其制度化、流程化。各部的职责和权限应明确、规范，使各岗位都知道做什么，不该做什么，什么必须做，什么不该做。提高全员质量意识，让全员参与，共同监督、共同管理，从而提高顾客满意度，最终保证公司的产品质量和质量体系的良好运行与持续改进。
供销部质量保证体系运行情况报告
供销部按照《质量手册》和《程序文件》的要求工作实施有如下几点：组织和建立供方档案资料供销部负责对供方进行一般可行性情况调查，要求供方及外协方提供营业执照，检验报告和专利证书等。由供销部对供方提供的资料及对供方提供的物料的使用情况和检测结果进行评估，评定的主要内容是对供方对其质量保证的能力设备及技术基础，物料价格和供货日期保证及服务质量进行评定，经评审后得出结论。由公司总经理或供销部经理进行审定批准的合格供应商，纳入合格供应商一览表，并进行相关资料整理，建立合格供应商档案。
物料采购方面，供销部根据生产部、仓库的采购申请单来负责准备生产性物料的采购。供销部在合格供应商进行采购，有周期性材料需要编制“订购单”传真到供方，让供方在规定的时间签字、盖章传回；对有现货的供方一般不需要编制“订购单”，只需电话通知就可以进行采购。对下达“订购单”的，供销部及时跟进到货，保证生产性物料按期到厂，供销部负责保证到厂的生产性物料合格率达98℅。物料入库所有的生产性物料及外协加工件在入库前，都经过质检员对其品质进行验证，并及时反馈信息。有不合格物料通知采购将不合格品退回厂商，仓库对合格品清点数量，办理入库，由物料使用部门开出物料领料单领料，仓管严格按领料单发料，仓库确保帐、物、卡一致率达100℅，仓库布置、物料摆放有明显提高。对生产计划实施性的建议建议公司在制定生产计划时考虑供方提供的生产性物料和外
团体加工件的周期，使下达生产计划日期与投产日期的间隔更加合理，若两者时间间隔很近，供销部很难保证生产性物料和外协加工件能够按期交货，特别是进口材料、锁具类制品，供销部采购生产性物料和外协加工件都有一定的时间过程，一般周期为15天左右。
供应销售方面，人员通过认真的学习和坚决的贯彻执行质量保证体系文件，使本部门从管理水平、营销能力、质量意识和人员素质等方面决取得了不同程度的进步，具体表现为：
一、职责权限：在部门内制定了相关的岗位编制和岗位工作标准，使各岗位人员职责权限更加明确，做到事事有人干，责任有人担，杜绝了因职责不清而相互扯皮的现象；
二、供销能力:由于采用了顾客满意测量系统,激发了人员的工作热情和工作主动性,供销能力和供销的展开均得到扩展和深化；
三、质量意识：通过认真的学习和贯彻执行质量保证体系文件，使本部门人员的质量意识有所提高，认识到质量是企业生存的根本，是公司发展所不可或缺的必要条件，也是我们每一个人经济利益的直接保障；
四、人员素质：由于体系文件对各级人员的岗位标准都有明确的规定，促使各岗位人员不断地通过各种途径来提高自身素质以满足岗位要求;当然，在看到了成绩地同时，我们也认识到在有些方面我们还存在着不足，如有时会出现不是按体系规定地程序办事，而是按以往地习惯或经验办事，对此，我们有决心坚持不懈地逐步改变旧观念，改正旧习惯，更加完善 质量保证体系,为公司的进一步发展增砖添瓦！
供 销 部
2010年8月23日
2011年度TS16949质量管理体系运行报告
公司自2011年8月公司通过了TS16949-2009质量管理体系标准BSI年度例行审核后，通过运行，实施并保持了符合公司实际的质量管理体系。
一年以来，公司实施了四次过程审核、两次内审和二次管理评审。健全了自我完善机制，提高公司内部整体的持续改进效果。
现将一年来质量体系运行情况报告如下：
一、质量方针和各部门质量目标执行情况：
由公司制定并发布和执行的质量方针和质量目标，坚持了以顾客为关注焦点的理念，明确了公司开展质量管理的指导思想和基本准则，体现了持续改进质量体系有效性的要求。公司的质量目标是对质量方针中顾客的期望和需求的进一步展开，既追求高水平，又保证能够实现。
经过一年来的运行，与质量体系有关的员工已能够准确地理解公司的质量方针和质量目标，并在各项质量活动中贯彻执行。我们认真地管理，跟踪质量方针和质量目标的实施，及时地纠正偏离质量方针的现象。
质量方针：落实管理体系PDCA过程
提升整体竞争力
争取顾客满意 质量目标：出厂产品品质零缺陷
年度毛坯不良率5% 机加成品不良率1500PPM 年度制造成本下降10% 顾客诉怨处理时效3~7天
至今为止，公司质量目标已基本实现。合同履约率已达到100%、顾客满意率达到95%以上，各部门质量指标也圆满完成，并对职工进行了综合考核。
二、文件管理和执行情况
2011年度TS16949质量管理体系运行报告
一年来，根据公司实际情况，对体系文件做了适当修改，使之更具有可操作性。各部门工作中严格执行文件精神，全体员工严格遵守公司制定的各项规章制度，做到分工明确，奖惩严明。
三、纠正、预防措施的实施情况
对于内审和管理评审中发现的问题均通过原因分析，制定纠正措施，并得到了有效实施。
今年5月公司进行了本年度第一次内审，开具60项不合格报告，其中一项为严重不符合项，其他均为一般不合格项。12月的第二次内审，开具63项不合格报告，其中一项为严重不符合项，其他均为一般不合格项。两次的严重不符合项都是“设备管理”的内容，从TS16949质量管理体系的标准中解读出，设备管理的严重不符合项目将直接的影响到公司取得再次认证通过的资格，请设管部务必配合体系工程师做好整改工作。两次内审的不符合项中发现在产品开发、人员技能的获得与持续改善方面也是很薄弱的环节，望各部门尽快完成不符合项的改善，并在以后工作中更加倾向于事务的纠正、预防实施情况跟踪其有效性，避免重复发生。
四、人力资源管理工作情况
为了达到公司所有从事与质量有关人员的能力能够达到要求相应岗位的要求，各部门分别加强了对公司技术人员、新进员工及全体员工的培训工作，以满足规定的要求。具体做了如下工作：
1、为了达到公司所有从事与质量有关人员的能力能够达到要求相应岗位的要求，操作工人的技能达到加工工艺要求，我们采取多种形式对公司新进员工的入职培训和在职职工的技术提升培训，对公司职工进行规范化管理。
2、组织有关设备的供应商技术人员到公司进行操作技能培训，请客户的技术人员，检验人员来厂指导操作者和检验员工作。针对工作中出现的问题，及时进行教育和学习。
2011年度TS16949质量管理体系运行报告
3、内培分类、分部门、分岗位等形式进行，培训合格率达100%，全部填写了培训记录。
4、目前，公司专业技术人员及操作工人的技能水平完全能保障产品质量控制的需求，并不断提高基层技术人员的管理水平，为公司持续稳定地发展提供足够的技术和管理型人才。
五、合同评审控制
在产品合同、加工合同及重要采购合同起草时和合同签订前，公司相关职能部门，包括销售部、采购部、生产中心、技术部、质量部、财务部等部门共同评审后由主管领导签字后实施。分析合同产品中可能存在的各种风险，尽最大努力降低合同风险、完善合同条款、平衡双方的权利和义务，确保合同真正达到公平、公正、诚实信用的原则，使之具备可操作性强的特点，最终成为约束双方的法律依据，确保产品按照合同各项约定保质、保量、如期供应。
采购部与各相关部门按照《质量手册》的要求认真“外协加工合同”进行会办处理。为进一步确保质量目标的实现，合同实施后，采购部依照质量管理体系要求进行全程跟踪监督和管理，定期与合同执行各方进行沟通，及时了解和掌握合同执行中所存在的问题，做到发现问题及时向公司领导汇报并提出解决意见，以便公司领导能够及时、准确作出决策和部署。合同确须调整和变更的要坚决按照规定程序及时协调各方后进行调整和变更，力争把经济损失降到最低，把矛盾消灭在萌芽状态，使之达到监督管理和友好协作的双重功效。
六、生产技术与产品控制
1、公司质量方针：落实管理体系PDCA过程 提升整体竞争力
争取顾客满意
2、工程部加强了对车间的定期检查与不定期巡检，做到了发现问题及时有效地整改。2011年度TS16949质量管理体系运行报告
目前本公司在产品开发段的文件与资料欠缺，望在后续工作中尽快补订，并对新开发的产品及时制定完善的操作规程、作业指导书及相关记录。严格遵守以上文件的规定，并由工程部门和管理人员进行随机检查，对违规者要追究其相关的责任。根据实际情况对生产员工进行入厂前的培训，使每个工人都认识到质量的重要性。
3、生产部门在开工前，检查各项开工工作是否已准备完备，准备充足后方可开工生产。原辅材料分类码放并标识，机械设备运行良好，各工种人员到位，并认真做好班组交接，把交接作为工作一班生产的终点，并由技术员监督执行。
4.采购员根据材料计划，在合格供方中采购。不合格的物品不采购。较大的外协件车间派检验员前去检验，坚持进厂前验收，不合格材料、外协件坚决不进厂、入库。
5、只有把好材料关，才能使质量有所保证。材料进厂后仓库应按要求对材料的码放、标识进行严格控制，并设专人负责。生产现场保持清洁安全通道畅通，生产设备专人管理，保证设备正常运转，无杂乱现象，坚持每周末的设备擦洗和现场整理，保证现场井然有序。
5、产品生产过程中，对重点过程以及重点工艺的执行检查，如分项、分部、单位产品，每项产品必须合格，方可进行下步生产，决不允许不合格的产品流入下一工序。不定时抽查在线产品，把质量隐患消灭在萌芽状态。公司进行不定期抽查，检查中发现问题立即下通知并限期整改，重大问题立即停工，返工重做，并进行相关责任人的处理。
6、在与顾客的关系上，尊重顾客意见，在不影响生产质量的前提下，把顾客的意见进行分析，判断采纳合理建议，并对顾客讲明质量的重要性，优质的质量是对顾客的满意答复。
七、技术、质量部管理
1、强化质量管理，责任落实到人
2011年度TS16949质量管理体系运行报告
自我公司通过了质量体系认证后，各部门认真的组织全体职工学习质量管理体系的标准要求和质量手册、贯彻TS16949质量管理标准，强化了质量管理意识。
根据标准要求，各部门部制定了各岗位职责和任职要求并着重指出了自己的质量职责，使各岗位人员明确了各自的管理、业务和质量的职责。
2.工程部做好图纸资料的档案管理，编制合理的加工工艺指导生产。3.在生产过程中质量部负责按照生产及验收规范对加工件、产品进行检查和验收。对每道工序的半成品都进行了抽样检验，经检验人员签字确认后才能进行下一道工序的生产，根据生产计划安排生产，技术人员经常下车间督促和生产现场负责人及检验员共同进行监督。检查生产工艺执行、操作执行、记录填写现场卫生管理情况，并制定了奖罚制度。
4、坚持生产过程的检验和监督工作，技术工艺人员，必须按照生产配方和生产工艺要求和设备操作规程进行生产和工序检验。在生产中严格把关“一检制”，不让不合格产品人为流入下一道工序，并且开展了“三工序”活动。即“检查上道工序，保证本道工序，服务下道工序”严格把好质量检验关。
5.产品完工后由质量部签发合格证后方能放行。在生产验收中发现不合格产品，分析原因要求生产部进行限期整改直至合格为止。确保所出成品基本一次验收合格。
6.质量部负责做好所有加工件及产品的质量检验记录，质量处理记录。
八、存在的问题和建议
存在的问题：
通过一年多的体系运行，公司不论从产品质量和质量管理水平上都有了极大的发展，但是体系运作的各个环节还在不同程度上存在着一些问题，主要表现在以下几个方面：
1）生产部门的现场管理尚存在不同程度的问题； 2011年度TS16949质量管理体系运行报告
2）外委件进出厂验收记录问题；
3）公司需加强对管理人员及生产质量控制的培训工作； 4）纠正措施与持续改善的有效性有待加强提高。
改进的建议：
1）加强对部门质量管理体系要求的培训；
2）对各部门质量运行体系进行严格要求，加强检查和控制，对发现的问题及时采取措施；
3）做好预防性的质量控制，从制度上建立一套预防的控制体系。4）进一步加强管理人员的培训工作，提高管理水平；
5）严格把好检验关，保证产品质量、进度，进一步做好记录档案及管理；
6）加强生产现场管理，保证安全生产。
总结一年来质量管理体系的运行，我公司文件化的质量管理体系基本符合TS16949-2009标准的要求，符合公司的实际情况，能有效地控制体系生产和服务过程的全部质量活动，具备了监督审核的条件。
希望通过全体员工的共同努力，进一步改进和完善我们的质量体系，为增强市场竞争能力，提高质量管理水平，做好我们的每一项工作！
本报告如有不妥之处，请批评指正！
管理者代表： 袁先华 体系工程师：何丽 2012.1.4 6
本人所在的工程项目为渝湘高速公路黔彭段D19合同段，本合同段一隧一桥。蔡家堡隧道主体工程已施工完毕，干溪沟2号特大桥正在进行主桥悬灌箱梁和部分下部结构施工。作为全线控制性工程的干溪沟2号特大桥，施工难度大，质量要求高。08年以来，在主桥上部悬灌箱梁的施工中，本部及本部相关质量管理人员本着“质量第一”的方针原则进行所属工程项目的工程质量管理和控制，确保了工程质量，在业主质安组、监理的检查中多次得到好评。当然，同时也存在不足之处，作为本合同段的质检工程师，对本合同段的质量管理行为分析如下：
一、熟悉施工图纸，对图纸中各分项工程的结构尺寸、钢筋布置参数、预应力的位置及张拉、压浆等的要求，做到心中有数。熟悉和掌握施工技术规范及业主招标文件中对各分项工程、工序的质量要求和标准，更好的做好本合同段的质检工作，实现投标承诺。
二、学习和掌握各分项工程的施工方法、施工顺序、施工工艺以及各工艺之间的衔接情况。只有如此，才能把质检工作真正做到实处，不停留于形式上，确确实实的保证工程质量。
三、随时检查和监督质量保证体系的运转情况，定期和不定期的对各施工队、各班组的专职和兼职质检员的质检工作进行检查，对发现的问题，及时查找原因并纠正。
四、对现场的报检工作，尽量做到处处到，每个分项工程、工序都检查到，检查合格后方可进入下道工序的施工。对于各关键工序、特殊工序等关键部位的质检，必须亲自检查合格并报监理工程
师检查合格后方可进行下道工序，确保每个分项、每道工序均合格，并逐渐提高要求，使合格工程向优良工程发展。对每种分项工程、每种工序，特别是关键工序、特殊工序，施工的前期都要在报检前或报检中将工人、工班长、质检员等召集到现场，讲解或交流施工时应注意的事项和质量要求及标准，使工人、工班长和其他质检人员对质量要求也做到心中有数，提高报检通过率，确保工程质量。
五、在质量检查中，对不合格的工程坚决返工，并对相应的工班及个人进行处罚，提高质量意识。在质量管理中遵循“事前控制”、“事中控制”、“事后检查”的方法和原则，保证工程实体质量，减少经济损失。
六、平时经常和材料保障人员、试验检测人员联系，监督和共同检查原材料的进场，确保不合格的原材料不进入工地，从源头抓好工程质量管理工作。
七、经常与质检员和资料员沟通质检资料的填写格式和标准，使质检资料按施工技术规范、检验评定标准及业主的要求规范化、标准化。
以上就是本人作为本合同段质检工程师平时的质量管理行为，通过以上行为和管理，本合同段的工程质量基本上均满足设计要求、施工技术规范要求。但由于本人自身原因，质量管理工作和工程质量的控制也有不足和忽视的地方，为确保本项目的工程质量，本人在以后的工作中要加强以下几方面的工作：
一、加强学习，提高自身专业水平和质量意识，加强质量责任心，与大家一起确实抓好本合同段的质量管理工作和质量检查工作。
二、加强管理，平时加强对本合同段质量保证体系的运转情况的监督，确保质保体系向良性发展。确实加强和落实质量责任制，真正做到人人抓质量，人人管质量。
三、加强对所有质量管理人员、施工操作人员的质量教育工作，提高全体参建人员的质量意识和质量责任心，确保本合同段的质量管理目标。
2008年5月2日
一、试题分析：
我校组织的本次考试属摸底性质，因此从试题意图上看，能够立足于七年级刚刚从小学升入初中的实际，紧扣苏教版语文七年级上册教材，题目面向于全体学生，注重课本基础，考查课内字词，考查课文相关知识，与生活的关联不紧密，试题的样式古板，不够创新与灵活，基本上是就教材考教材。
语文试题总分为100分，考试时间90分钟，共分为三大板块。
一是积累和运用。共涉及看拼音写汉字、背诵默写、修改病句、名著阅读，口语交际五个小题，共计25分。从试题中可以看出，字词均为课下注释，背诵前四个小题为课文内容或是诵读欣赏内容，属应该背诵范畴，只有第五个小题是让学生写出描写秋天的诗句，稍微宽泛一些，并无多大难度。修改的病句为经典性案例，只牵扯成分残缺和句式杂揉两类问题，名著阅读考察的是《汤姆・索亚历险记》，只涉及了作者国籍与姓名，主要人物等基本情况，口语交际为请求类试题，只需要学生能够讲出理由，表明请求意愿即可得分。
二是阅读。共设计了两个语段，一则是现代文，一则是文言文，共计35分。其中现代文阅读为原课文语段，前两个小题应该是语言的规范使用方面的语法问题，并不属于真正意义上的阅读考查。第三个小题和第五个小题考察了学生的阅读涉猎面，只能说相关，也不属于能力考查。只有第四个小题让学生用自己的话概括语段大意，才算得上一个能力考查方面的简单试题。文言文阅读也是原课文语段，主要考察了作品出处，文言虚词与实词，句子翻译，比喻句和概括主要内容几个方面。因在讲课过程中，这些知识或是能力都是基本课堂要求，所以没有答题障碍。
三是作文。总分40分，要求学生写不少于400字的文章，题目要求比较宽松，学生选材的范围比较广泛，可从自己生活实际中容易得到，也比较容易抓住文章的重点进行详略安排，便于抒发真情实感。
二、考试结果分析：
七年级五班参加本次考试的有49人，语文科全班合计得分2947，平均成绩为60.14。从分数分布情况来看，80分以上无有一人，优秀率为0%，70－79共计10人，占全班人数的20.4%，60－69共计16人，占全班人数的32.7%，这两类学生合计即为及格学生人数，共有26人，及格率为53.1%。有及格人数共有23人，占到全班人数的46.9%，在学生中比重偏大。总体上说，本次考试没有达到预期的理想水平，五班学生的语文学科成绩还不能够让人满意，其主要表现为尖子生群体缺失，总体水平偏低，尾巴较大。
就试卷情况来看，三个板块的失分率都比较高。其中尤以积累和运用部分的失分最为可惜，看拼音写汉字一题中，肇事的“肇”字错误是普遍现象，大多数学生由于书写习惯的原因，在“户”字下面加上了一个口字，导致错误发生。在背诵默写中，学生对诗词名句的记忆似是而非，容易写错个别易混淆的字眼，导致失分。这说明学生的背诵关可能过得不是很好，或者可以这么说，背过了，可就是有些字写不出来，写不正确。修改病句中，90%的学生不能正确答出第一小题，找不到问题的症结，认识不到成分残缺的毛病，根本就不知道只要取掉“通过”或者“使”都能够使语句通顺，这说明学生平时用语不够规范。当然，此种现象的产生，也可能与苏教版语文科教材对语法的淡化有一定关系。口语交际中，学生的答案五花八门，洋相百出，有给母亲上政治课的，有苦苦哀求母亲的，有的竟然用了“你不让我出去打篮球，我就自杀”这类让人目瞪口呆的语言，充分暴露出当代青少年学生礼仪缺失，不大懂得与人沟通交流的技巧的特点来。二是阅读考试习题本就与所选语段的关系不大，甚至大部分可以独立作答。大多学生表现出涉猎面较窄的缺憾，也表现出课堂上已经基本掌握，但不能用自己的话语精准概括的特点，凡此两种，导致失分过分严重。从试卷卷面上反映，现代文阅读17分，大多数学生得分均只能在7到9分之间，当中还有学生以0分出现的情况。文言文阅读中，学生对文章出处掌握不错，可是翻译起来，抓不住关键词语，甚至不能把两个分句有机地联系起来，导致失分过多。其次对比喻句一题，考查目的相当明确和简单，但竟然有学生一空未填，这就说明学生在听课时，可能能够意会文章内容，但对具体的解释不能入脑入心，浅尝辄止。三是作文方面，学生的字数都能满足要求，也能把填写的词语有效地表现出来。可是综观全文，总会觉得文章详略上安排很不得当，甚至有半数以上同学写不清产生这种行为或心情的原因，让文章成了空中楼阁，没有厚重的基础。大部分学生的语言停留在去写一件事上，强于记流水帐，却忽略文章主要的情趣的生动。更有甚者，有些学生写的话语前言不搭后语，不通顺，无联系，而且是错别字满纸，实在让人不敢相信自己的眼睛。
三、考试的反思：
针对以上指出的存在问题，去思考我们教学中还可能出现的偏差。
我不难看出，教学过程中，学生的学习习惯没有养成。一是表现在课前预习方面做得很不到位，甚至连最基本的要求――消灭字词，掌握文意都不能达到。二是表现在学生的学习还只是停留在课堂上听讲，根本达不到课下去积极背诵精彩片段的要求，学生在下课后，很少再去花时间巩固所学，本已经掌握的知识随着时间推移遗忘加剧得很快，更不用说主动去涉猎一些课外读物了。三是上课时没有养成做好读书笔记的习惯，不注意听课方法的积累，导致一味被动接受老师所讲，概括归纳的能力没有得到有效提高。
还有一点，就是学生从语文课中得到的精神愉悦不够，熏陶不够，感染不够，其主要表现在语言的不够文明，礼仪失范，不懂得最起码的尊重，不会与他人进行平等的交流，道德品质低下，自私狭隘。
针对以上两点，我觉得今后教学过程中，有必要加强学生学习习惯的养成，初始阶段，不排除使用强制性手段的可能。还应该加强检查与监督，真正做到在精讲的基础上，进行系统性地强化训练，让学生们明白语文学习的规律。换句话说，就是一边进行素质教育，一边也不能让应该教育落空。另外，应该加强挖掘文章学习过程中的人文内涵，有目的地提高学生的道德情操，提升学生的文化品位，不能只讲语法规范，不讲礼仪规范。
质量管理体系运行报告
质量管理体系运行报告
一、体系运行情况概述
2008年，我院在全面实行ISO质量管理的基础上，推行绩效管理，始终重视广大教职员工对人、财、物管理的参与权和监督权，并逐步摸索出具有我院特色的、行之有效的“三个体系一个平台”管理模式。形成了“管理有目标，过程可监控，执行有记录，绩效重考评”的良性循环状态。
1、目标计划管理体系： 这一体系的目的是将学院的办学方针、长远目标以及近期目标以不同层级的文件形式表达出来，然后依据这些目标制定出相应的计划，并将学院的方针、目标、以及实现这些方针和目标的计划层层分解到每个部门和每一个员工，从而达到“千斤重担万人挑，人人头上有指标。”的目的。
2、质量管理体系： 这一体系的核心是强调“过程管理”，其基本理念为“质量不是结果，而是过程”。通过对“过程”的有效监控和管理来实现预期的结果。这一体系由三级文件构成：一级文件为《质量手册》，这级文件对各级领导、各部门的岗位职责、权限等进行明确的规定，真正使各项职责“横到边纵到底”；二级文件为《程序文件》，这级文件规定了我院17个涉及到全院多个接口部门的重大日常性工作的流程。其目的在于在事关我院全局性重大工作中使全院各部门协调一致，按照规定的方法和步骤，规范性完成各自的任务。三级文件为《作业指导书》，这级文件主要为部门的制度、规程、岗位职责以及相关的记录表单，其主要目的在于对部门自身各项工作的有序展开提供技术支持，并为部门质量管理的有效性的审核和评价提供证据。过程管理的核心内容为“制度”和“程序”，制度的目的在于如何防范错误，而程序的目的是如何把事情做对。
3、绩效考核管理体系： 这一体系规定了全院绩效考核的层级、频次和方法。“考核就是执行力”，这一体系的目的是通过绩效考核，验证全院各级领导、各个部门及每一名员工是否按质量管理体系的规范要求，履行各自的职责，完成既定的目标任务。
4、OA平台：这是我院自主研发的以速度为标志的动态信息管理控制平台。这一工作平台的主要目的在于降低管理成本、减少管理层级、加快信息传递和反馈的速度、提高决策的科学性和可靠性、提高我院的管理效率并为上述三个体系提供技术支持。目标计划管理体系、质量管理体系、绩效考核管理体系和OA平台一起合称为“三个体系一个平台”，构成了具有我院特色的，完整的管理系统，使全院各部门及每一名员工可以在这一平台上方便、快捷、高效率完成各自的工作，从而使我院的质量监控具有全员性、全程性和全面性，使我院的质量管理实现系统化、标准化、程序化、透明化、自动化。
二、体系运行的成效
1、运行“三个体系一个平台”的管理模式，完善了各级各类体系文件；
2、实现“两网”合一，增强了管理体系文件的准确性，增强了对敏感信息的管控。建立合理的激励机制。营造了良好的校园文化，制定合理的考核制度和薪酬分配制度，从而增强每位员工的责任心，激发积极性和创造性；
3、创立及完善“院务公开”、“教学平台”、“义工平台”、“资产管理”等栏目的内容；完善了“策划公开”、“工会监督”及“综治公开”的内容和形式，提高了工作效率，使监督工作落到实处。
4、新版质量手册中，对领导及中层主管的职责和权限进行了修订。增加了“后勤服务中心”正科级机构。制定领导班子承诺书，中层干部承诺书也进行了修改和完善。
5、修订“B版控制程序”内容；
6、将教学质量综合评估的职责划归到质量管理办公室，不断探索教学质量评估的新方法，使教学质量评估在公正、公平、公开方面逐渐完善；
7、周考核、半月考核、月汇总、年总评工作日趋规范；完成顾客满意度问卷调查及体系运行投诉事件的督查督办工作；
8、实现了全员“工作日志”电子化，对工作日志书写的规范及考核进一步完善；做好各项记录工作。工作日志、工作总结、质量记录等组成了学校的经验数据，除了可追溯外，还可为学校下一步工作度量提供依据。一方面可快速、正确处理出现的类似问题；另一方面，当我们再设计类似的工作时，可以较准确的制定实施方案，实施方案就会更有针对性；
9、增加《质量监督工作规程》文件，完善质量（包括教学、非教学、食品）监督工作；完善督查督办机制，使诉求渠道进一步畅通；真正落实“谁主管、谁负责”的原则。重视“关口前移，着眼预防”，解决“四不为”的问题；
10、推动和落实义工工作，创建节约型校园的活动，树立节约光荣，浪费可耻的风气，将节约理念融入到每个岗位中；将“应知、应会、应精”文件的考核工作落到实处；加强监督，完善考核，确保体系管理的有效性；
11、落实和完成学院“综合治理目标责任书”的各项指标，维护学校、部门稳定工作，做好安全、防火、防盗、防毒、防爆、防泄密、防突发性灾害事故工作；消除安全隐患；
三、倡导新型的办学理念
1、校训：格物致新 厚德泽人；
2、共同价值观：讲规则、负责任、公开透明、团队精神、享受工作；
3、学校育人理念：教书育人、管理育人、服务育人、环境育人；
4、定位：由医学类向非医学类延伸，由专科层次向到本科层次过渡；
5、学校共同愿景：让学校与教职员工共同成长；
6、学校质量方针: 依法办学、质量强校、关注顾客、诚信服务、持续改进、务实创新；
7、学校培养目标：创办学生满意的学校，培养社会满意的人才；
8、学校质量承诺:追求完美，不断提升教育服务品质，使政府和社会信任、学术认可、学生和家长满意；
9、学校的人才取向：优秀教师、优秀管理人员；
10、学校经营理念：运用先进企业的管理手段，低成本、差异化经营，不遗余力地使学校增值；
11、学校管理理念：以学生为中心、教育服务、全面质量管理、持续性改进；
12、学校共同信念:坚信制度治校方可使学校持续发展；坚信基于人道主义为核心的爱心和奉献精神是学校立校之本；
13、学校的工作要求：“四确保”“四强化”“四不让”：
（1）确保按照科学发展观的要求完成部门的各项工作；强化创新意识；不让布置的工作在我部门延误；
（2）确保履行承诺中的各项承诺；强化服务及质量意识；不让需要办理的事项在我部门积压；
（3）确保完成各项工作目标；强化大局意识；不让不协调、不文明的现象在我部门发生；
（4）确保不断提升部门人员的各项素质；强化以人为本的意识。不让“分院现象”的形象在我部门受到影响。
四、体系运行存在的问题
体系管理以顾客为关注焦点，重视领导作用，强调全员参与和PDCA过程方式。“没有最好，只有更好”，对全院管理的各个层面、各个环节的“接口”进行流程设计，制定详细的策划方案，配合高效的考核体系，使管理更加规范化、科学化、标准化。最根本的要求是：“说＝写＝做。”但仍然存在以下问题。
1、规则意识不强：规则意识是现代社会每个公民都应该具备的一种意识。但我们仍然有不少人规则意识不强,特权意识膨胀,把能规避规则的约束视为能事,把违规而不被追究视为特权。使实际工作完成的效果及成果大打折扣，使各项工作的策划及执行不能保持一致性和适应性。违反了“做你所写”的这一准则。所以，要让遵守规则成为我们每一个人的内在需要。不让需要办理的事项在我部门积压；
2、服务意识不强：服务意识是一种积极主动为顾客提供卓越服务的态度，是一个人对服务的理解以及在理解该服务后所表现出来的自觉性行为。服务意识强既是我们取得成功的保障，也是快乐工作的源泉。我们仍然有些部门,特权意识膨胀, 对工作程序理解不够，不可避免会对工作埋下质量隐患。所以要努力提高部门办事效率，增强责任心，服务大局。不让布置的工作在我部门延误；
3、随意性强：体系有效运行最根本的要求是:“应该做到的要写到,写到的要做到,做到的要有记录。”但实际工作中仍然出现“只说不做”或者“只做不记”的情况,甚至出现行政命令代替程序、不经过相关领导的同意和签发，随便改变操作程序等现象。或者某些部门在执行相关程序文件时理解不够或图省事，就错误地实行等现象。应加强培训和学习，深入了解各项文件要求，以便将工作落到实处；使全体教职工进一步学习和熟悉质量文件；
四、提交评审会议通过的内容
1、改版《B版质量手册》；修订的《新版质量手册》已经上挂“OA”网；对领导及中层主管的职责和权限进行了修订。
2、改版《B版程序文件》，修订的《新版程序文件》已经上挂“OA”网；在“B版程序文件”16个程序文件中，将“文件控制程序”、“记录控制程序”、“标识管理控制程序”从二级文件移入党（院）办的三级文件中；将“产品质量监测控制程序”从二级文件移入到质量管理办公室的三级文件中；
3、《新版程序文件》共17个。增加了“11学费收缴控制程序”“ 14招生工作控制程序”“ 15就业工作控制程序”“16节约型校园管理控制程序”； 将“院务公开监督工作规程”从三级文件中移入二级文件，修改为“17院务公开监督控制程序”
4、进一步完善“院务公开”、“教学平台”、“义工平台”、“资产管理”等栏目的内容；
5、进一步完善“策划公开”、“工会监督”及“综治公开”的内容和形式；
6、制定领导班子承诺书，中层干部承诺书内容也进行了修改和完善。
7、增加了正科级机构“后勤服务中心”。后勤服务体制试行所有权、使用权、经营权三权分离模式。后勤服务中心对学校后勤有经营权，实行模拟法人化的组织模式、产业化的经营模式、企业化的管理模式及市场化的服务模式；
8、综合检查小组人员变动情况：组长： 罗广圣
成员：邹敏辉、郑金娥、刘亮根、许爱珍、聂丽华；
9、各考核小组成员变动情况：具体见质管办三级文件“考核组成员名单”。
五、总结
在最高管理者的带领下，在管理者代表的全面指导下，经过全体成员的共同努力，学校各项管理工作都能按照体系文件的要求去有序进行。使我院的各项工作实现系统化、标准化、程序化、透明化、自动化。总之，要继续把“三个体系一个平台”的作用发挥得更好；要不断创新管理体系，严格执行“院务公开”的各项规定，认真做好“质量、管理、特色”三篇文章。我们相信，只要我们抓住机遇，深化改革，一定能够克服和解决遇到的困难与问题，实现学院的可持续发展。
事实证明：科学的、先进的“三个体系一个平台”创新管理模式在我院运行是有效的、适宜的、符合的。
ISO9001质量管理体系运行报告
自从2010年2月份ISO9001质量管理体系在我公司运行以来，我们通过了解、学习、预防、发现并持续改进，生产部有了很大的改观，主要表现有以下几方面：
1、记录：以前的生产记录虽然也能把当天生产情况记录清楚，但是记录不是很规范，有漏项的现象出现，有时只是口头上说，并没有在记录本上说明，使得过后因各种原因（质量异议等）再查看记录时并没有理想的收获；
2、现场管理：ISO9001质量管理体系运行以来，我们有了《现场管理制度》，能更好的约束我们的行为，让我们有个更好的工作环境；
3、员工的责任心：我们有各种操作规程，员工们完全按照操作规程来生产，避免了很多不安全因素的发生，大大提高了员工的责任心并且及时预防的事故的发生；
4、生产计划：以前的生产计划不是很规范，车间主任自己下本车间的生产计划，生产计划没有落实分解，现在每天都有日生产计划，使得生产有条不紊，员工不会因为计划不详而误操作从而造成不必要的损失；
生产部
2010-6-22
最近读了一篇介绍“医疗整改报告”的网络文章现在与大家分享，在日常生活和工作中。都会使用到报告，通过报告可以减少工作的方向性错误，你收集和整理了多少报告呢？希望读者在本文中获益匪浅。
关于医疗废物管理的工作报告一、我院分管院长及院感科工作人员参加了4月11日江苏省卫生厅关于全省加强医疗废物管理工作电视电话会后，及时向院长汇报会议内容，院领导高度重视这项工作，对医疗废物管理工作作了具体部署。在院长的亲自过问下，于4月13日调整并成立了医疗废物管理小组，召开了小组成员及相关科室负责人会议，明确各部门职责，制定了《医疗废物管理制度》、《医疗废物安全处置制度》、《医疗废物处理登记制度》、《医疗废物相关人员防护制度》、《医疗废物管理培训制度》、《医疗废物管理责任制度》、《医疗废物分类管理制度》、《医疗废物发生意外事故应急预案》，报医院感染管理委员会批准后实施。并且以院办公室的名义将相关通知、制度发至医务科、护理部、环境管理科、总务科、化验室、病理科、B超室、影像科、各病区及重点临床科室。二、4月20日院感科举办培训讲座，组织全院相关人员学习医疗废物管理法律法规及相关制度流程，提高全员管理意识。择期进行考核，促进知识的掌握和规范执行。三、4月14日-4月24日为自查自纠阶段。院感科在全院检查中，发现我院在医疗废物管理中也存在一系列问题，如：医疗废物暂存地没有医疗废物及禁烟禁饮食警示标识，门窗没有完全封闭，无法达到防鼠的要求，冲洗的.水管漏水，垃圾转运人员缺乏防护配置，交接登记存在多登、漏登现象，有的没有做到双签名等。检查结束后，及时将检查情况向分管院长及院长汇报。25日下午，医院再次召开医疗废物管理工作会议，会上再次强调了这项工作的重要性，并对检查中发现的问题，现场部署解决办法和方案，限28日前整改到位，择期再次检查。四、4月26日下午，院感科应邀参加了护理部全体护士长会议，会上聆听了各位护士长在医疗废物实际管理工作中的疑问，并给予一一解答；会后又参加了环境管理科全员保洁员工作会议，对医疗废物分类、收集、包扎、转运、登记、个人防护及应急预案又作了具体要求，严禁出现违法违规行为，违者必纠。五、4月28日下午，卫生局领导来我院检查医疗废物管理工作，查看了医疗废物暂存地，制度、资料齐全，设施规范，转运人员工作、防护到位，对我院的管理工作表示肯定。六、总结：通过医疗废物管理工作的开展，得到了院领导的高度重视和大力支持，各相关部门领导及人员积极响应号召，把具体工作落到实处，达到了人人参与管理、事事责任到人的良好局面。当然这项工作仍需要长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，不放过每一个细微的环节，发现问题及时改进，才能持续有效的保证和促进医疗废物管理质量的提高。
医疗机构量化分级自查整改报告2010-11-15 09：02我院根据《医疗机构量化分级监督实施方案》结合9月2日巩义市卫生局卫生监督科领导对我院进行了医疗服务量化监督管理现场检查，提出了几点整改意见，院领导对此十分重视，结合检查的内容进行自查，现对我院量化分级管理情况进行自查并制定整改措施，这对进一步提高我院医疗服务的总体水平，促进了我院依法执业的主动性，切实保障矿区职工群众的身体健康和生命安全，现将自查整改情况报告如下：一、加强领导真抓实干.把医疗服务量化工作落到实处,加强组织领导,院成立有以李仁和副院长为组长的领导小组,院办公室负责量化工作日常事务,实施院、二级抓量化工作,进一步完善医疗服务量化工作相关制度和考核标准,实行有奖有罚,加强行业自律管理。坚决执行上级领导下达的指示精神，严格执行“四个规范”(科室规范设置、人员规范使用、费用规范收取、运行规范管理)，严格按照医疗机构科室设置要求进行各科室设置，严格按照医师执业范围合理分配人员，严格按照《河南省医疗服务价格(试行)汇编》及《新农合招标医疗服务价格》进行收费活动，根据本院实际运行规范管理。二、加强宣传教育。我们认为：这次现场检查所发现的问题主要是由管理松懈造成的。因此我院立即召开了全院人员会议，就目前所发现的问题进行教育、提出要求、并再次学习了《郑州市医疗服务量化监督实施细则》。三、结合整改意见书进行整改：1、将医院医疗执业许可证放大A3纸悬挂在医院大厅明显位置；2、全院工作人员统一佩戴上岗标牌，对所有医护人员的胸卡进行更换；3、在医疗活动中存在有助理医师坐诊现象。是乡镇卫生院普遍存在的问题，也是整改的难题，经院领导班子研究决定，暂时将部具备执业资格的`医务人员调离现工作岗位，从事其他工作，督促这些人员积极学习，积极参加国家相应资格考试，待取得相应资格后重新恢复从事的原有工作。4、停止超登记开展的超声碎石和执业活动，去掉门牌标识，尽快使我院的此项医疗活动在上级主管部门登记备案，全心全意为患者服务、解除结石病患痛苦；5、医疗文书书写规范存在不规范现象。我院通过自我学习卫生部规定的《医疗文书书写规范》和医疗文书现场指导的方法。通过采取有效及形式，制定对医疗文书书写质量好差的奖惩办法，刺激提高义务技术人员医疗文书书写质量，对合格病历进行奖励，下一步由医院业务院长组织内外科主任对全院门诊日志进行全面检查，对存在的问题进行通报，并提出具体要求，要求认真执行。6、严格按照医疗卫生法律、法规和规章，将医疗机构执业资格、执业规则、人员资质、母婴保健、专项技术和传染病防治、消毒隔离、医疗废物管理等各种医疗服务量化实施细则进行逐项完善；并加强对医疗垃圾套黄色塑料袋的规范管理；近期组织1-2次专题培训，重点对口腔科、护士站及供应室的培训。7、一次性医疗用品存放点警示标志不明显。督促一次性医疗用品管理人员积极学习医疗废物管理知识，提高义务人员处理医疗废物的意识和能力。对医疗废物的处理做到必须有登记，做到记录完备，存放及转运记录必须存放五年的规定。医疗废物的存放点已经添加了警示标志和“三防设施”，完善“禁烟禁食”标牌，做到了警示明显。8、按照医院消毒管理组织及消毒培训实施方案。自查后我院积极组织相关人员成立了医院消毒管理组织和制订了完备的消毒培训实施方案，将现有消毒物品分类登记储存，提高医院医务人员的消毒意识，有效地预防了医院感染的发生。9、完善各项收费管理，建立医院收费审计督察制度，定期检查价格执行情况，对诊疗科目、常用药品价格公示悬挂明显位置。做到患者“就医明白，花钱明白”。通过一系列的整改措施，使我院的医院量化分级管理更加明朗化、规范化、制度化。有效地提高了我院自身依法执业的程度，防范了我院医疗安全事故的发生。
医疗安全隐患排查及整改报告
近年来，医疗安全问题日益受到社会各界的关注，为了保障患者的生命安全和健康权益，各大医疗机构都加大了安全隐患的排查和整改力度。本文将结合实际案例，从医疗设备、人员管理、药品管理等方面，详细、具体且生动地分析了医疗安全隐患的存在和整改。
首先，医疗设备是保障患者安全的重要环节。然而，在实际操作中，我们发现医疗设备的使用和维护存在一些问题。比如，一些设备使用过长时间没有进行质量检查，机器故障时没有及时报修或更换，容易导致患者在治疗中受到伤害。针对这些问题，我们制定了一系列的整改措施：制定医疗设备的合理使用和定期维护计划，确保设备安全可靠；建立设备故障快速响应机制，及时维修和更换设备；定期组织设备操作和维护培训，提高医务人员对设备的正确使用和维护意识。
其次，人员管理是医疗安全的关键。医务人员的能力素质和工作责任心直接影响患者的安全。但实际上，个别医务人员存在工作不认真、敷衍了事的情况，甚至出现医疗纠纷。为了解决这个问题，我们采取了一系列措施来加强人员管理和培训，例如：严格组织医务人员参加相关职业培训，并注重培养医师的责任心和职业道德；建立评价医务人员工作质量的考核机制，对工作不认真、违规操作等行为进行处罚；建立和完善医疗纠纷处理机制，确保患者的合法权益得到保障。
此外，药品管理也是医疗安全不容忽视的方面。在很多医疗机构中，药品的管理和使用存在诸多问题，给患者的身体健康带来潜在风险。我们发现一些医院存在药品管理不规范，药品过期、虚假药品的使用等问题。为了解决这个问题，我们采取了一系列的措施：建立健全药品进货、入库、分发和使用的制度和流程，确保药品质量和安全；加强药品的质量监控，定期对药品进行检验及更新；强化药品知识的培训，提高医务人员对药品的认识和正确使用。
综上所述，为了解决医疗安全隐患问题，我们需要从医疗设备、人员管理和药品管理等方面进行全面的排查和整改。只有加大整改力度，加强安全管理和培训，才能保障患者的生命安全和健康权益。我们将继续努力，不断完善医疗安全管理，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
20xx年10月，河南省卫生系统纠风工作检查中，检查组对我院医药购销及医疗服务收费情况进行了检查，并以文件形式对检查结果进行了通报，指出了我院在医疗服务收费中存在的问题和不足，提出了整改要求。根据通报内容，我院立即召开了院领导班子会，针对存在问题进行了认真分析和研究，提出了整改方案。
一、医疗服务收费中存在的问题
（一）打包组合项目检查情况
检查组提出，我院肝功能检查存在九项计50元、肾功能检查四项计38元打包检查现象。在实际工作中，为了规范检验科生化单的开单方式，减轻病人负担，避免造成不必要纠纷，我院于20xx年3月22日，为各病区医生和门诊医生印发了开单方式。肝功和肾功有专用的生化检查单，肝功和肾功项目明细，可以单选，也可以根据病人的'病情选择，大部分医生在开具检查时都认真执行，个别医生为省事和习惯，用了万能检查单而直接开成“肝功”或“肾功”，从而造成了打包检查现象。
（附：xx医院生化I检验报告单）
（二）临床、医技医疗服务违规收费情况
1、住院诊查费、护理费、医疗垃圾费计入同时又计出，多收费38。7元。
此问题为个别科室记帐人员对收费标准认识不清，发生计入又计出现象，导致多收费。我院发现此问题后，加强了对各临床科室记帐人员的培训，严格按标准收费，严禁类似问题再次发生。
2、阴道擦洗违规套收阴道灌洗，多收费计14元。该问题为记帐人员对服务项目认识不清，导致多收费。3、同一切口进行两个不同疾病的手术，次手术未减半收费。我院临床科室对同一切口进行不同疾病的两种手术，在收费时主要手术按全价收取，次手术按半价收取。有些手术项目，如妇科以“单侧”记费手术，次手术两次“单侧”为两个“半价”，医务人员记帐时把两个“半价”记作一个“全价”，故出现次手术全价收费的违规现象。针对此问题我院已要求记帐人员按规定记帐，次手术两次“单侧”记作两个“半价”。
（三）违规收取一次性医用低值耗材情况
文件指出我院违规收取一次性材料负极板每个32。55元。按通知后，我院立即停止对该耗材的收费，并加强对相关人员的培训，杜绝此问题再次出现。
二、整改情况
针对文件中指出的我院在检查中存在的问题，院领导班子高度重视，立即召开相关会议，责成相关部门立即整改。整改措施如下。
对于以上存在问题，医院已经充分认识到了其危害性，今后将着重从以下几方面加强管理。一是加强领导，定期检查，发现问题及时纠正；二是对医院各科室的记帐人员进行培训，加强物价标准及相关
政策的学习，吃透精神，提高认识，加强服务，合理收费，彻底杜绝乱记帐现象的发生；三是院物价部门和效能监察部门加大监督力度，定期或不定期下科室检查医疗服务价格执行情况，查对病历和一日清单，严格执行各项管理制度。四是严格一次性医用耗材的收费规范，不该收费的耗材坚决不收，对于允许收费的耗材经上级物价部门备案后再收取有关费用。五是立即纠正肝功能、肾功能检查超出基本项目范围的打包收费行为，要求开单医生使用专用生化检查报告单，并根据病人病情需要开具检查单，以杜绝打包收费现象。
分析整改工作措施
为进一步加强我院的医疗安全管理，提高医疗护理质量，规范诊疗护理行为，规避医疗纠纷和医疗事故的发生，确保人民群众的身体健康和生命安全，根据《医疗事故处理条例》、《福建省医务人员医德医风考评实施办法（试行）》、《长乐市医疗纠纷报告及分析整改制度》等规定,结合本院实际情况特制定《长乐市首占镇卫生院医疗纠纷报告及分析整改工作措施》。
一、建立医疗纠纷领导小组
组 长：陈礼记（院长） 副组长：林锦绣（副院长） 办公室主任：陈景成（医务科副科长）（兼） 成 员：黄礼涛、黄立祥、林燕清、
高一夐、严玉芝、
二、医疗纠纷报告的责任人
1、医疗纠纷的当事医务人员及科室负责人；
2、医务科（陈景成）
三、医疗纠纷报告的程序和时限
发生医疗纠纷，不良医疗事件后或可能发生医疗事故争议的，当事医务人员或科室负责人应当立即向医务科科长报告（5分钟内），医务科接到报告后，应当立即进行调查、
核实，将有关情况如实向分管副院长和院长报告，并主动向患者通报、解释有关情况，及时化解矛盾、解决实际问题。 发生导致患者死亡、可能为二级以上的医疗事故或导致人身损害后果等重大医疗过失行为的，我院应当在4小时内向卫生局医政科报告。
四、医疗纠纷的内容及要求
发生医疗纠纷或不良医疗事件后，责任报告人应将医疗纠纷的当事人姓名、性别、年龄、联系电话、住址、简要病情、纠纷原因、患方意见等相关信息按照报告程序进行逐级报告，并做好登记留底。
医疗纠纷经自行协商解决或经卫生局协商解决后，应当自协商解决或协调解决之日起7日内填写《长乐市医疗纠纷个案登记表》上报市卫生局医政科。经人民法院调解或者判决解决的，应当自收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日7日内，填写《长乐市医疗纠纷个案登记表》上报市卫生局医政科。并将医疗纠纷发生的情况填报《长乐市医疗机构医疗纠纷统计表》分别于当年的3月15日、6月15日、9月15日、12月15日上报市卫生局医政科。
五、医疗纠纷的责任追究
1、对经医疗事故技术鉴定为事故的医疗纠纷或未构成医疗事故但在医疗活动中违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在医疗过错（过失）行为，依据国务院《医疗事故处理条例》、《福建省医务人员医德医风考评实施办法（试行）》和本院的奖惩规定等对责任科室
和当事医务人员进行责任追究。视情节对责任人、责任科室予以取消当年度评先评优资格；扣除相应奖金和经济处罚。造成严重后果、影响恶劣的直接责任人延聘技术职称，直至吊销执业证书并追究相应的行政责任。
2、对未经医疗事故技术鉴定，经医疗评议存在医疗缺陷或医疗过错（过失）的纠纷，本院可依据《医疗事故处理条例》、《福建省医务人员医德医风考评实施办法（试行）》等，结合相关制度，对责任科室和当事医务人员进行责任追究。视情节对责任人、责任科室予以取消当年度评先评优资格；扣除相应奖金和经济处罚；给予内部黄牌、红牌警告；暂停执业活动；造成严重后果、影响恶劣的直接责任人延聘技术职称，直至吊销执业证书并追究相应的行政责任。
3、因医护人员违反诊疗常规、操作规范，服务态度恶劣导致本院经济赔偿的，视情节轻重，应由直接责任人承担赔偿金额的10％－30%,相关科室扣发当年奖金50－100％，具体数额由院领导班子集体研究决定，并向卫生局报备。
六、医疗纠纷的分析与整改
发生医疗纠纷或不良医疗事件后，我院医疗纠纷领导小组应立即分析查找原因，在加强医院管理、维护诊疗秩序、规范服务行为上下功夫，及时采取有效措施补缺堵漏，防范此类问题再次发生，提高医疗服务质量，确保医疗安全，维护患者权益。同时，应当自协商解决、协调解决、经人民法院调解或判决解决之日起15日内向市卫生局作出《分析整改报告》，内容包括：纠纷的内外原因，对责任医务人员和
责任科室的处理意见，以及防范、整改措施等。
同时应加强对全体医护人员思想品德教育和职业道德教育，提高服务水平，定期组织相关人员督查本院的重点科室、重点岗位和重点人员，落实岗位责任制，规范诊疗行为。及时组织医务人员学习卫生法律法规和医疗护理诊疗常规、操作规范，组织相关人员分析医疗纠纷发生的原因，举一反三，制定防范措施，加大整改力度。确保医疗安全，维护本院的安定稳定。
XX市首占镇卫生院
二0一X年十二月三十日
我院严格按照党务公开工作实施方案要求，结合医院工作实际，扎实有效的开展了党务公开工作，为推进党内基层民主建设，不断提高党的基层组织的创造力、凝聚力和战斗力，推动医院发展提供了有力保障。现将有关情况汇报如下：
一、主要做法
(一)领导高度重视，精心组织部署。
我院领导高度重视党务公开工作，召开了专题会议，研究部署有关工作，成立了由党支书记李丽新任组长，其他院领导为成员的党务公开工作领导小组，下设了专门的办公室负责日常工作。同时，结合医院实际，研究制定了《浮山县妇幼保健院党务公开工作实施方案》，及时召开党总支扩大会议进行了深入动员，对工作方案进行了认真的学习。同时明确了职责分工，党办负责医院所有党务方面公开内容、院办负责院务相关内容的公开，人事科负责干部、人事方面工作内容的公开，同时协调新闻媒体，加强党务公开工作的宣传和舆论监督，强调院总支、各支部作为党务公开工作的责任主体，具体负责党务公开工作。通过强化领导，明确职责，为整个活动的开展提供了有力的组织保障，确保了党务公开工作积极稳妥、扎实有序开展。
(二)深入宣传发动，营造浓厚氛围。
我院充分利用会议、文件、医院网站等形式对推进党务公开工作进行了全方位、多层次、广角度宣传，向群众大力宣传党务公开的目的、意义和方法，提高了全体党员和群众的思想认识，调动其参与和监督党务公开工作的积极性，形成浓厚的舆论和参与氛围。同时，通过召开党总支扩大会议、院周会、支部会议等对党务公开工作主要内容、公开形式和程序、工作要求等进行了强化宣传和动员。各支部和各职能科室消除了模糊认识，工作积极性、主动性不断增强，呈现出高度重视、注重实效、认真探索的良好工作局面。
(三)精选公开内容，注重统筹兼顾。
在公开内容上，我院把凡属党员群众关注的事项和热点问题，只要不涉及党内秘密，原则上都如实公开。根据《中国共产党章程》、《中国共产党党内监督条例(试行)》和党内有关法规的规定精神，结合医院实际，通过深入开展调查研究，广泛征求群众意见，把党务公开的主要内容分为长期公开内容、定期公开内容和随时公开内容3大块15个方面进行了确定，增强了工作的针对性和实效性。同时，对党务公开工作注重统筹兼顾，做到了三个结合。一是党务公开与院务公开相结合;二是公开与办理相结合;三是公开与规范相结合，通过党务公开落实党员的知情权和群众的监督权，促进党务工作的制度化、科学化，为人民群众提供更优质满意的服务。
(四)创新公开形式，全面组织实施。
在公开形式上，我院针对不同内容确定具体形式，坚持力所能及，方便群众，注重实效，发挥作用。对适宜党内公开的，采取召开会议、下发文件、定期通报传达等形式进行有序公开;对适宜向社会公开的，采取电子显示屏、公开栏、专题网页、设立意见箱等形式进行全面公开。一是在门诊大厅、办公楼前、西大门建立了专门的党务公开宣传橱窗，对院领导成员及分工职责、信访举报及申诉途径、受理和处理程序、换届选举纪律要求、党员发展公示、院领导工作一周工作等内容在公开橱窗内进行了公示。二是设立了征求意见箱，我们在门诊大厅设置了党务公开意见箱、群众监督举报电话，广泛征求医院干部职工和广大患者百姓对党务公开工作的意见和建议，及时接受、整理群众反映的热点和难点问题。三是建立健全了党员活动室，我们紧密结合当前党建工作新形势，对党员活动室进行了布置，对党员联系和服务群众、结对共建、开展创先争优公开、定期分析等系统的涵盖了支部日常工作方方面面的10项制度进行了加强和完善，并将部分制度在党员活动室内上墙。四是建立了院务党务公开公示栏，将各支部党费收缴、党员发展、中层干部职务任免、人员招聘录用、职工职称评聘等情况及时实行全方位公开。五是利用电子显示屏，充分利用电子滚动屏幕向社会公布了医院医疗质量、服务收费、药品价格、单病种付费情况等信息。六是在医院网站上制作了党务工作专题网页，集中宣传报道医院党建活动动态和先进典型。
(五)重视资料收集，及时整理归档。
在党总支扩大会议上，明确要求加强对党务公开工作的宣传报道和资料收集整理工作。对于党建活动开展情况我们都及时进行了拍摄，整理成照片档案，并将相关影像资料刻录成光盘进行保存;对有关党务公开工作上级文件资料、学习材料等文字资料进行了分类存放，确保资料的完整。同时，我们对照科室职责，将党务公开目录逐项逐条进行了任务分解，根据活动开展以来党务公开情况，列出了资料提交清单。明确专职工作人员开展日常档案筹建工作，统一了档案用具，实现了流程清晰，分类明确，归档及时，整齐划一，方便查阅。
二、取得的成效
(一)创新了工作思路。
党务公开是新形势下加强党的建设的一个新课题，程序性强，涉及面广，党员群众比较关注，工作刚起步。政务公开经过多年的探索和实践，已形成了一套比较规范的运行机制，这次开展的党务公开工作，我们把党务公开和政务公开有机地结合起来，充分利用政务公开已建立起来的有效载体，充实党务公开的内容，使党务公开和政务公开相互促进、相互补充、相互完善，达到了相得益彰的效果。
(二)建立了有效的工作机制。
我院党务公开强力抓好工作落实，注重以建立有效的工作机制入手，强化组织领导。在组织实施过程中，注重从切实保障党员群众的知情权、参与权、监督权入手，加强监督检查，上下保持密切配合，互动互促，整体推进，形成了“党委统一负责、党政齐抓共管、部门各负其责、党员群众广泛参与”的党务公开工作机制。
(三)密切了党群干群关系。
开展党务公开，增强了党务事务和重要工作的透明度，切实保证了党员和群众的知情权、参与权和监督权，不仅给党员和群众提供了一个了解党内工作真实情况的窗口，而且提供了一个表达意见的渠道，在党组织和群众之间建起了一道沟通的桥梁、联系的纽带，激发了党员和群众干事创业的热情，极大地调动了参政的积极性，增进了党群干群之间的信任与和谐，形成了团结和谐的工作局面。
(四)促进了各项工作的开展。
我们紧紧围绕医院发展的大局，通过推行党务公开，努力营造科学发展、健康发展和加快发展的良好环境，推动医院各项工作顺利开展。与去年同比增长，实现了病人数量和业务收入同步发展，社会效益和经济效益同步增长的目标。
总之，开展党务公开工作意义重大，我院虽进行了积极探索，取得了一定成效，有效地推动了当前工作。但是，由于运作的时间短，我们的工作还存在着不足和差距，需要进一步总结和完善。
在今后的工作中，我们将紧扣医院中心工作目标和科学发展主题，稳步推进、规范操作，大力推进党务公开工作向更深层次，更高水平迈进。
医疗质量自查整改报告
随着人们生活水平的提高，医疗服务的需求也与日俱增。然而，在医疗行业中，医疗质量问题一直是一个亟待解决的难题。为了保证患者的健康和安全，医院每年都会进行医疗质量自查，及时发现和解决质量问题。在本次医疗质量自查中，我们针对近期发现的医疗质量问题进行了全面梳理与整改，现将自查整改报告如下：
一、自查背景
本次医疗质量自查是本院定期进行的一项工作，旨在发现和排除现存的问题，提高医疗服务质量和保障患者的权益。自查期间，我们针对医院各科室的医疗工作进行了全面、系统的检查，内容主要包括医疗行为规范性、治疗方案合理性、医疗操作规程、医疗废物处理、医疗设备维护等方面。
二、问题发现情况
本次自查发现的问题主要有以下几个方面：
1.医疗服务存在的语言沟通问题。部分医务人员与患者之间的沟通存在困难，不能清晰地向患者阐述病情和治疗情况。
2.药品使用和处方管理方面存在缺陷。部分医务人员存在开具不符合规范要求的处方，导致患者的病情不能得到有效控制。
3.医疗废物处置存在问题。部分科室医疗废物处理不规范，存在安全隐患。
4.医疗设备维护存在问题。一些医疗设备出现故障，影响了医疗服务质量。
三、整改措施
为了排除以上发现的问题，本院采取了以下措施：
1.加强职业道德培训，确保医务人员对患者进行准确和清晰的语言表述，避免引起误解。
2.建立完善的药品管理制度，强化处方审核，杜绝无效或重复处方的出现。
3.加强医疗废物处理培训，确保周全消灭医疗废物和污染源；同时，加强医疗废物收集、贮存和处置的管理，杜绝因处理不当可能带来的安全隐患和风险。
4.加强设备维护，定期进行检查和保养，确保医疗设备正常运转，保障医疗服务质量。
四、总结
医院在自查中发现的问题是我们一直致力于解决的问题，是我们努力提高医疗质量的方向和目标。加强职业技能培训，以人为本，提高职业技能水平和服务意识，切实推动我院医疗服务质量水平的提升。我们相信，在全院医务人员共同努力下，一定会让医院的各项医疗服务水平更上一层楼。
成都市温江区人民医院医务科
关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报
按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：
一、主要工作措施
（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。
（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。
（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。
（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。
二、自查总体情况
1
医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
三、存在问题及整改落实情况
（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。
（二）疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。
整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
（三）医患沟通制度与知情同意
存在问题：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。
2
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
医务科
2016-04-05 3
第一条 为了规范本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验工作，加强对医疗机构的日常监督管理，保障公民健康，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《上海市医疗机构管理办法》等相关法规、规章的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内各级各类医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验及其管理工作。
第三条 市卫生行政部门主管本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验(以下简称校验)工作，并负责对区县卫生行政部门的校验工作进行指导和监督。
各级各类医疗机构的校验工作由其原核准登记的机关负责。
第四条 本市建立医疗机构不良执业行为积分制度。具体办法由市卫生行政部门另行制定。
各级卫生行政部门应加强对医疗机构执业活动的检查、考核、指导等日常监督管理。
医疗机构不良执业行为积分和卫生行政部门对医疗机构日常监督管理情况是登记机关实施校验的重要依据之一。
第五条 登记机关应当加强对医疗机构的日常监督管理，建立、健全包括日常监督管理档案、校验档案在内的医疗机构登记注册档案，并及时将监督管理情况和校验结果予以公示。
区县卫生行政部门应当加强对辖区内医疗机构的日常监督，建立、健全辖区内医疗机构日常监督管理档案并实现与市卫生行政部门相关监督管理信息的交换与共享。
第六条 卫生行政部门对医疗机构日常监督管理主要内容包括：
(一)执行国家有关法律、法规、规章和标准情况;
(二)执行医疗机构内部各项规章制度和各级各类人员岗位责任制情况;
(三)医德医风情况;
(四)医疗服务质量和服务水平情况;
(五)执行医疗收费标准和备案情况;
(六)执行医疗广告管理法规的`情况;
(七)组织管理情况;
(八)人员任用情况;
(九)卫生技术人员登记注册和考核管理情况。
第七条 床位不满100张的医疗机构每年校验1次;床位在100张以上的医疗机构每3年校验1次。
第八条 医疗机构应当于校验期届满前3个月向登记机关申请校验。
第九条 医疗机构申请校验时应当提交下列材料：
(一)《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》;
(二)《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;
(三)对卫生行政部门日常监督管理中发现的问题的整改报告;
(四)业务开展情况和年度工作总结;
(五)卫生技术人员、诊疗科目等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况;
(六)发生医疗事故的情况、卫生技术人员违法、违规执业及其相应处理情况;
(七)开展特殊医疗技术项目情况;
(八)该医疗机构和其上级主管部门接受对其医疗执业行为的投诉及处理情况。
第十条 登记机关收到申请人提交的申请材料后，应当根据下列情况作出处理：
(一)申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在5日内一次告知申请人需要补正的全部内容，并要求申请人在规定期限内补正;申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请;
(二)申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照登记机关的要求提交全部补正申请材料的，应当在5日内受理其申请。
第十一条 医疗机构应当主动按期办理校验手续，如实向登记机关提供与校验有关的情况和材料，不得拒绝、隐匿或者隐瞒。
登记机关受理校验申请后应当对申请人提交的材料及时进行书面审核;必要时，可以组织有关专业人员进行现场审核或者评审。
第十二条 登记机关应当在受理校验申请后30日内作出准予校验、暂缓校验或者不能通过校验的决定，并书面告知申请人。
第十三条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以根据情况，给予1至6个月的暂缓校验期：
(一)不符合《医疗机构基本标准》或者有关诊疗科目标准;
(二)限期改正期间;
(三)停业期间;
(四)现场审核或评审不合格;
(五)在同一年度因同一案由被卫生行政部门予以2次以上罚款处罚;
(六)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业。
暂缓校验期满，医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)未达到医疗机构基本标准或者相应的诊疗科目标准;
(二)经卫生行政部门责令限期改正的，拒不改正或无法改正;
(三)停业超过规定期限;
(四)登记机关组织的再次现场审核或评审不合格;
(五)暂缓期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十四条 校验期内医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)违规违法执业造成严重后果或者严重社会不良影响的;
(二)抗拒或者阻碍卫生行政部门监督执法，造成严重社会不良影响的;
(三)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十五条 医疗机构违反本办法规定，在校验期内未按期校验的，登记机关应当及时告知其办理校验手续;在校验期届满后未校验的，登记机关应当及时责令其10日内补办校验手续并停止相关诊疗活动。在限期内医疗机构仍不办理校验的，由登记机关吊销其《医疗机构执业许可证》。
第十六条 本办法的具体应用问题，由市卫生行政部门负责解释。
第十七条 本办法自6月20日起施行。
鲁迅先生有一句名言：“我的确时时解剖别人，然而更多的是更无情面地解剖我自我。”这种更无情面地解剖自我的勇气和态度，正是这次“作风建设年，狠抓落实年”教育活动查摆问题，自我分析阶段所提倡的不怕丑、不护短、不怕痛的精神。自9月接手学校办公室工作以来，在各级领导的关心和同志们的支持帮忙下，我在学习、理论水平、政策观念等各方面都有所提高，较好地完成了本职工作。但在这次活动中，经过对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和的学习，在同志们的帮忙下，我认真对照自我平时的实际工作及思想动态，进行了认真的反思，深深感到自我在学习、工作方面还存在不少问题，与上级要求相比，还相差甚远。为警示自我，修正错误，鉴知未来，以利工作，按照要求，本着无愧于组织，无愧于群众的态度，就本人在各方面存在问题自我分析如下：
1、政治学习不够，学习标准不高。平时只满足于读书、看报，参加单位集中组织的学习多，自学少，学马克思主义理论就更少，对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论缺乏系统的学习，异常是对“三个代表”的重要思想没有深刻地领会，钻研不够，联系实际不够，使自我对理论知识的理解与实际脱钩，没有发挥理论的指导作用，只是为了学习而学习，使学习变得形式化、教条化，因而不能准确把握形势。
2、创新意识不强，工作方法简单。只安于表面，把自我份内的事做好就能够了，存在船到桥头自然直的想法，缺少创新意识，工作作风还不够扎实，没有很好地深入实际、处理事情方法比较简单。
3、自我要求不严，主动超前少。在理论学习中，没有很好地坚持理论联系实际，没能及时用科学思想分析出现问题的原由，及时纠正主观认识上出现的偏差。自我要求不够严格，缺乏工作的主动性、进取性，安于份内工作，经常是处于奉命行事。
4、常有烦躁心理。培训教育工作基本上是一个对外窗口工作，我们的工作作风和态度就体现一个单位工作人员的素质和形象。在考试报名期间咨询电话不断，来报名的人员很多，由于...从业资格和...专业技术资格两项工作在时间上有重叠，所以只要工作中有一点不仔细就会出现偏差，就会给学员带来不必要的麻烦，这就要求我，在工作中必须严谨，不能出现任务失误。两项工作的交织，让我手忙脚乱烦躁情绪油然而生。而越烦躁，工作中就越会出乱，有时候应对学员态度上就会有一些急躁。可是作为一名...教育工作者，我明白我需要静得下心，忍得住烦躁，耐得住咨询，虽然平时也常用这句话告诫自我，但要一以贯之的坚持，却很难做到，觉得自我还是有些心浮气燥。
5、感觉压力很大。从事培训教育工作，上为领导服务，下为基层服务，培训教育工作做的好不好，直接影响到...队伍的整体专业素质，这就需要对基层...人员全面、准确的了解和掌握实情，才能够真正做到数据从源头抓起，做到真实...。但在实际工作中，对基层...人员的把握方面依然很欠缺，为上服务的功能发挥不尽如人意，所以感觉压力很大。
6、本事水平不足。虽然从事培训教育工作很多年，有了必须的适应性，但培训教育工作的全面性、复杂性、多变性是其它工作所无法相比的，对培训教育工作有全面的、较高水平的认识，是远远不够的。
1、加强理论学习。要全面认真系统地学习党的方针政策，毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想，认真学习党的十七大精神，不断提高自我的政治敏锐性和政治鉴别力，树立科学的世界观、人生观和价值观。要以解决思想和工作中存在的实际问题为出发点，以改善自我的工作作风和工作方式、提高工作效益为落脚点，不断提高理论学习的效果，实现理论与实际的统一。
2、努力改善作风。要进一步树立正确的世界观、人生观、价值观。深化思想和工作作风建设。要努力克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，迎难而上，进取工作;善于对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性;善于从事物之间的种种联系去分析和解决问题;善于从全局的高度认识事物;善于根据个人具体情景和自身工作特点，不断完善和提高自我，脚踏实地的投入到工作中去。
3、更加勤奋工作。党和人民的事业，是由无数具体工作推动的。党的各项事业的发展，离不开每一个人在本职岗位上所做的具体工作和不懈努力。作为一名培训教育工作者，不仅仅要在思想觉悟上比普通群众要高，更要在工作上争创一流。尽心尽责，干一行、爱一行;看到自我的不足，查找自我的差距，始终坚持清醒的头脑，永不自满、永不气馁、永不松懈。
4、进取整改不足。我明白，要整改存在的问题，需要一些勇气和信心，需要花费更多的时间和精力，但它是对自我高度负责的一种表现，是自重、自省、自警、自励的具体行动，也是对自我的实际考验。因而，我将真诚应对领导和同事提出的各种意见，看清自我平常没有察觉或没有引起重视的缺点和不足，虚心理解群众的意见和提议，解决问题，使自我得到更快的提高。
照国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室《关于印发“公立医疗机构经济管理年”活动评价方案的通知》(国卫办财务函〔2020〕1004号）、《xx省“公立医疗机构经济管理年”活动实施方案》（x卫财审函〔2020〕135号）的通知要求，结合我区实际精心组织、严格落实，督查各公立医疗机构认真梳理分析问题，及时整改堵塞漏洞；强化价格管理，规范业务和价格行为；加强财务管理，夯实经济管理基础；推进业务财务融合，促进经济管理提质增效；改革创新强化监管，健全长效机制。现将“公立医疗机构经济管理年”工作自评报告如下：
一、组织落实情况
（一）高度重视，明确责任分工。
我局高度重视“公立医疗机构经济管理年活动”，将“公立医疗机构经济管理年活动”作为全局中心工作和医院管理工作的头等大事，列入重要议事日程，局班子会、局长办公会多次进行专题研究；成立了主要领导为组长的xx区“公立医疗机构经济管理年活动”领导小组，明确责任分工及管理要求，制定了“公立医疗机构经济管理年活动”方案，确定了活动的重点内容、工作步骤及工作要求，并将“公立医疗机构经济管理年活动”纳入目标管理、年度评优，实现了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。
（二）周密部署，多种形式广泛深入宣传。
我局通过召开动员会，下发文件等形式对“公立医疗机构经济管理年活动”进行了周密部署和安排。为便于各医疗机构掌握“公立医疗机构经济管理年活动”的主要内容和要求，我局在2020年9月，将“公立医疗机构经济管理年活动”涉及的六个方面20项指标，要求各医疗机构将“公立医疗机构经济管理年活动”的主要内容通过微信平台、宣传条幅、电子大屏以及制作成宣传单下发给每个职工等多种形式开展广泛、深入的宣传。
（三）强化经济管理措施、健全长效机制。
我局通过举办医院经济管理年培训会，努力提高人员素质，提高经济管理知晓率。培训会要求在2020年内，针对医院当前存在的问题，各科室要进行全面整改，强化财务、价格、成本、内控等经济管理措施，夯实我院经济管理基础，规范经济行为，保障经济安全，推进提升经济管理质量和医院运行效益。通过培训学习，进一步提高了全区各级医疗机构及其医务人员对认真执行医院经济管理制度、健全经济管理长效机制，减少问题再度发生等经济管理内容的知晓率，为全区医院经济管理年活动开展奠定了基础。
（四）强化督导，推动落实。
我局组织督查组对全区范围内医疗机构进行了医院经济管理督查。督查采取事先不打招呼、直接查阅资料、实地查看等方式，重点对医院在经济管理年活动中组织管理、问题整改、价格管理、财务管理、业财融合、健全长效机制等情况进行综合督查，并在督查过程中就发现的问题进行现场讲评，下达《督查意见书》，要求各医疗机构针对发现的问题，一边推进实施，一边抓好整改。
（五）统筹经济政策和资金保障并做好医用物资储备落实常态化疫情防控。
充分发挥物资保障在疫情防控中的作用,理顺疫情防控的物资保障工作机制,确保疫情防控工作顺利进行。在新冠肺炎疫情防控中，我局是疫情防控指挥部办公室，落实政策资金，明确保障医用物资储备全区疫情防控工作要求。通过多种形式做好政策资金保障，明确并落实医用物资储备得等相关工作。
二、工作开展情况
(一）认真梳理，及时堵塞漏洞。
我局对督察工作发现的经济管理问题认真梳理：一是对2019年以来医保方面检查指出的问题逐条落实、整改，现已全部及时改正，检查中未发现任何科室和个人私自乱收费行为，不存在小金库。二是通过整改问题又制定了一些制度，并按照各项制度定期进行检查，并建立处罚制度，规范了价格管理等行为。严格执行了收费标准，并公开收费项目及标准，提高收费透明度。三是医务人员未发现接受患者及其亲友的红包物品和宴请的行为。四是严格执行了药品集中招标采购政策及药品零差率的政策。同时建立健全内控管理和风险监控的制度措施，补短板、堵漏洞使之既符合业务管理规范化要求，又满足风险防控精准化需要。聚焦关键环节和流程管控，建章立制，防患于未然。
(二）强化价格管理，规范业务和价格行为。
一是强化价格管理，规范收费管理，严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题。落实医疗服务价格自查制度，医院价格管理负责人每月按照一定比例随机抽取费用清单，与门诊和住院、出院病历，药品、耗材出入库，检验、检查报告单等数据进行横向比对，及时纠正不规范收费行为。
二是规范医疗服务行为，严禁超范围使用药品和耗材、无指征入院或过度诊疗等问题。向患者推送费用清单（含电子清单）,费用清单包括医疗服务项目、药品、医用耗材的名称和编码、单价、计价单位、使用日期、数量、金额等，全方位接受群众监督。严格落实价格公示制度，医疗机构在服务场所显著位置公示常用医疗服务项目、药品、医用材料和医疗服务价格信息，保障患者的查询权和知情权，价格发生变动时，及时调整公示内容。医院公布价格咨询、投诉电话，接待投诉人员全面、准确记录投诉内容、办理结果、整改措施及落实情况等。
(三）加强财务管理，保障高效合理运行。
建立健全单位内部预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等制度体系，依法依规规范经济活动，提高经济管理水平，发挥经济管理工作的服务、保障和管控作用，具体措施如下：
1、加强医院全成本核算与管理，将成本意识贯穿到医院管理的方方面面、落实到一个岗位，切实提升精细化管理水平和资源使用效益，促进医院合理控制运行成本。
2、重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项健全全成本核算体系、运营管理制度措施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。
3、加强采购管理。健全政府采购管理制度，规范采购流程，形成依法合规、运转高效、权责统一的管理制度，实现对政府采购活动内部权力运行的有效制约，确保政府采购工作依法依规规范运行。
4、加强国家基本公共卫生服务项目补助资金财务管理和预算绩效管理。将截止目前，国家拨付的到位资金全部足额及时拨付到各位基层医疗机构。
(四）改革创新强化监管，健全长效机制。
1.深化医改任务，认真落实深化医改任务要求，采取务实有效管用的措施，切实维护公立医疗卫生机构公益属性。加快债务化解，减少增量、消化存量，厉行节约，牢固树立“过紧日子”理念，全员参与，严控一般性支出成本，优化支出结果，用年度结余资金逐步化解债务。
2.推进医疗服务价格内部管理长效机制建设，及时申报新增医疗服务项目并严格执行；认真落实支付方式改革任务要求，推进医疗服务保质量、降成本、增效益。
3.细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格、财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查。
4.强化区政府审计监督。发挥政府审计作用，建立健全调账审计长效监管机制。
三、存在问题
我区在医院经济管理年活动取得了一定成效，但仍存在着一些问题和不足：医疗机构对医院经济管理年活动的认识不到位，重视不够，存在松懈思想；医院科两级质量管理体系不健全或虽有组织但履行职责不力；医院各项工作制度特别是医疗安全各项核心制度有待于进一步健全、完善和落实；缺乏有效的评审和考核制度；管理干部队伍不稳，缺乏必要的培训；人才缺乏仍是制约区卫生院提高医疗服务质量的突出矛盾。
四、下一步工作计划
今后，我局要严格执行财务制度，财经纪律、并严格按照物价部门核定的标准执行。加强医院内涵建设和服务理念，改善服务质量，提高服务水平，提高管理队伍的管理能力和水平。切实加强重点学科建设，提高医院技术水平和整体服务能力。
要进一步转变医院管理者的发展思路和服务理念，端正办院方向，从注重外延和硬件发展，转向充实内涵，加强医院思想道德建设、人员素质建设、文化建设和学科建设上来，用科学的发展思路、先进的管理理念、忠诚的服务精神和人道的服务文化，要强化医院院长的责任，提高院长的政治素质和管理能力，使院长把主要精力放在加强和改善医院经济管理、维护公益性质上来，减少专业技术性服务，同时，加强和培养专业化医院管理干部，为医院管理工作提供强有力的支持。
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于20xx年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题：
1、由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2、因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。
3、如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：
1、提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、
2、规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3、促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。
4、强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。
5、加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四、疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五、医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六、分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七、危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八、术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九、死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十、查对制度
存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一、交接班制度
存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二、医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。
十三、临床用血审核制度
存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。
整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。
十四、手术分级管理制度
存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五、病历书写制度
存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。
我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。
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