售房协议书9篇

08-06

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售房协议书 篇1

卖 方(甲方):xx

买 方(乙方):xx

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方向甲方购买私有住房,达成如下协议:

(一)甲方自愿将下列房屋卖给乙方所有,双方议定房地产总价款为人民币大写xx:

1、房屋状况(请按《房屋所有权证》填写) 房屋座落:

建筑结构:xx结构,总层数:层:

建筑面积xx平方米,作于xx用途。

2、该房屋的所有权证号为:x,国有土地使用权证号为:。

(二)甲乙双方商定,自本合同签订之日起,乙方一次性付清房款后,甲方正式交付乙方房屋钥匙以及房屋产权证书。

(三)甲方在房屋正式交付乙方时,甲方应已清结该房屋已发生的水、电、有线电视、物业管理等各项费用,并告知乙方。从正式交付乙方之日其起由乙方负责交纳,该房屋所产生的其他一切费用与甲方无关。

(四)甲方应就该房屋的所处环境、用途、内部结构、状态、设施、质量等现状、情况如实告知乙方,并无任何隐瞒。乙方对该房屋的所处环境、用途、内部结构、状态、设施、质量等现状、情况均已知悉,并无任何异议。

(五)双方中途违约,由违约方向对方给付房地产价款百分之十(10%)的违约金。

(六)经甲乙双方协商一致同意,办理房产过户手续所缴纳交易税费、手续费等相关费用均由乙方承担。甲方应提供办理办理过户手续所需的材料。

(七)本合同在履行中若发生争议,双方应采取协商办法解决。协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

(八)本合同经双方签章后即生效,须共同遵守。本合同未尽事项,可另行议定,其补充协议经双方签章后与本契约具有同等效力。

(九)本协议一式两份,具有同等法律效力,自双方签字之日生效,甲、乙双方各执一份。

(十)甲乙双方约定随之转让的附属物及装修设施为:

甲方(卖方):xx 乙方(买方):xx

身份证号:x 身份证号:x

住址:xx 住址:xx

电话:xx 电话:xx

20xx年x月xx日 20xx年x月xx日

售房协议书 篇2

甲方:

乙方:

根据《浙江省省直单位自建经济适用住房售房管理办法》及有关规定,结合学校实际情况,经双方协商,签订如下协议:

一、甲乙双方应严格执行《浙江省省直单位________________协议书》。

二、因乙方享受甲方自建经济房,乙方在甲方的服务期应不得低于十年,其中自入住之日起的服务期不得低于五年(正常离退休人员除外)。乙方在甲方服务期未满离校者,不论何种原因,均须向甲方支付违约金。违约金额度为乙方所购房在离校时的市场商品价与乙方购买该房房款总额的差额,并根据未满服务年限进行折算,即违约金额度=(所购房评估价-购房时房款总额)×未满服务年份。该违约金在乙方离校时无条件一次性支付给甲方。

三、乙方购房后,不得擅自改变该房用途;服务期满后上市交易前需经甲方同意,在同等价格时,甲方有优先购买权。

四、本协议未明事宜,由甲乙双方协商解决。

五、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字盖章后生效。

甲方(盖章):

乙方:

身份证号:

代表人(签章):

身份证号:

年月日

售房协议书 篇3

甲方(卖方):

乙方(买方):

丙方(代理方):

一、甲方自愿将坐落在__区__里__号的房屋,建筑面积平方米,出售给乙方。

二、甲、乙双方议定的上述房屋成交价格为人民币(大写)(元),乙方由_____年__月__日前,一次付给甲方。

三、双方同意于二00三__年__月__日由甲方将上述房屋交付给乙方所有。

四、甲方保证上述房屋产权清楚,若发生与甲方有关的产权纠纷,由甲方责任。

五、办理房屋过户手续所缴纳的税费,由甲、乙方负担。

六、本协议经双方谁盖章后,经房地产交易主管机关审核,上述房屋产权归乙方所有。

七、本协议一旦签订,就具有法律效应。

八、交费日期定于_年_月_日交齐,如有违约,违约金由甲方提出要求,乙方予以赔偿。(可以依据法律解决)

九、本协议一式三份,甲、乙、丙各执一份。

甲方(签字):

签约日期:_年_月_日

乙方(签字):

签约日期:_年_月_日

售房协议书 篇4

甲方(出售方):

身份证号码:

乙方(购买方):

身份证号码:

甲方自愿将其所有的楼房出售给乙方,乙方也已充分了解该楼房具体状况,并自愿买受该房屋。

第一条房屋基本情况。

房屋具体状况如下:出售的楼房座落于____镇____路____号楼____单元____楼,建筑面积为____平方米,出售房屋的所有权证号为:____________

第二条房屋价格。

甲乙双方经过协商确定,该房屋按照建设面积计算,售价为每平方米元,总金额为(人民币)(大写)____万元整,(小写)____元。

第三条付款方式。

乙方应于本合同签定时向甲方支付定金人民币元整,并于本合同签定之日起10日内将该房屋全部价款一次性支付给甲方。

第四条交付期限。

甲方应于本合同签定之日起10日内,将该房屋的产权证书交给乙方,并应于收到该房屋全部价款之日起5日内,将该房屋交付给乙方。

第五条关于产权登记的规定。

在乙方全部交付房款后,甲方协助乙方向房地产产权登记机关办理权属登记手续。

第六条甲方保证对该房屋具有处分权,保证该房屋所有权无瑕疵,无抵押,产权合法;甲方保证已如实陈述上述房屋权属状况和其他具体状况,保证该房屋不受他人合法追索并由此产生责任和后果由甲方一并承担。

第七条办理该房屋过户手续所产生的过户登记费、契税、印花税及其他税费由乙方承担。

第八条其他约定。

该房屋正式交付前涉及到的物业管理费、暖气费、水电费等相关费用由甲方负责缴清。

第九条该房屋的一切风险自交付之日起转由乙方承担。乙方接收房屋之前,应对房屋进行验收,验收合格后签署房屋验收交接单。在交付房屋时,乙方如对房屋质量有异议,应具体、详细地以书面形式提出,否则,视为乙方无异议。

第十条本协议未尽事宜,甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。

第十一条甲、乙双方在履行本协议中若发生争议,应协商解决。协商不成的,向仲裁委员会申请仲裁。

第十二条本协议一式两份,双方各执一份,自甲乙双方签字之日起生效。

甲方(签字):

乙方(签字):

签约日期:X年X月X日

售房协议书 篇5

甲方(售房人):__________身份证号码:__________

乙方(买房人):__________身份证号码:__________

见证人: __________身份证号码:__________

第一条:甲方自愿将其房屋出售给乙方,乙方也已充分了解该房屋具体状况,并自愿买受该房屋。该房屋具体状况如下:出售的房屋座落于_____市_____路_____小区_____号楼_____单元_____室,建筑面积为_____平方米

注:该房屋占用范围内的土地使用权随该房屋一并转让,该房屋的相关权益随该房屋一并转让。

第二条:甲方保证对该房屋具有处分权,保证该房屋所有权无瑕疵,无抵押,产权合法甲方保证已如实陈述上述房屋权属状况和其他具体状况,保证该房屋不受他人合法追索并由此产生责任和后果由甲方一并承担。

第三条:该房产建筑面积以产权证所载为准。

第四条:甲乙双方经过协商确定该房屋按照总价为(人民币)(大写)_____万元整,(小写) _____元成交,甲方给乙方开付收据,并将房屋所有相关手续及房门钥匙一并交给乙方。

第五条:本协议签定后,所有关于本协议所指房屋的`附属事

项及相关费用均包含于购房总价款之内一并转让与乙方,双方就此问题不再另行协议。

第六条:办理该房屋过户手续所产生的各项费用及应当缴纳的税费,按国家规定由甲乙双方各自承担费用,现由乙方独立承担。

注:甲方协助乙方办理该房屋过户手续,并出具相关证件及手续。

第七条:本契约自甲乙双方签订之日起生效。

第八条,本协议壹式两份,双方各执一份。

甲方(签章):__________乙方(签章):__________

签约日期:__________签约日期:__________

见证人:__________

售房协议书 篇6

甲方(出卖人):__________________

乙方(买受人):__________________

根据国家和______省(市)法律、法规和有关规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上就下列房地产买卖达成如下协议:

第一条:房屋的基本情况

甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于______;位于第______层,共______(套/间),房屋结构为______,建筑面积______平方米(其中实际建筑面积______平方米,公共部位与公用房屋分摊建筑面积______平方米),房屋用途为______;该房屋平面图见本合同附件一,该房屋内部附着设施见附件二;(房屋所有权证号、土地使用权证号/房地产权证号)为______。

第二条:房屋面积的特殊约定

1、本合同第一条所约定的面积为(甲方暂测/原产权证上标明/房地产产权登记机关实际测定)面积。如暂测面积或原产权证上标明的面积(以下简称暂测面积)与房地产产权登记机关实际测定的面积有差异的,以房地产产权登记机关实际测定面积(以下简称实际面积)为准。

2、该房屋交付时,房屋实际面积与暂测面积的差别不超过暂测面积的±______%(不包括±______%)时,房价款保持不变。

3、实际面积与暂测面积差别超过暂测面积的±______%(包括±______%)时,甲乙双方同意按下述第______种方式处理:

(1)乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起______天内将乙方已付款退还给乙方,并按______利率付给利息。

(2)每平方米价格保持不变,房价款总金额按实际面积调整。

(3)________________________。

第三条:土地使用权性质

1、该房屋相应的土地使用权取得方式为______。

2、土地使用权年限自______年______月______日,至______年______月______日止。以划拨方式取得土地使用权的房地产转让批准文件号为____________;该房屋买卖后,按照有关规定,乙方(必须/无须)补办土地使用权出让手续。

第四条:价格

按(总建筑面积/实际建筑面积)计算,该房屋售价为每平方米_________元,总金额为______元。

第五条:付款方式

1、乙方应于本合同生效之日向甲方支付定金______元,并应于本合同生效之日起______日内将该房屋全部价款付给甲方。

2、已付定金将在最后一期付款时冲抵,支付方式为以下第______种:

(1)现金;

(2)支票;

(3)汇款。

第六条:交付期限

甲方应于本合同生效之日起______日内,将该房屋的产权证书交给乙方,并应收到该房屋全部价款之日起______日内,将该房屋付给乙方。

第七条:乙方逾期付款的违约责任

1、乙方如未按本合同第五条规定的时间付款,甲方对乙方的逾期付款有权追究违约利息。自本合同规定的应付款限期之第二天起至实际付款之日止,月利息按______计算。

2、逾期超过______天后,即视为乙方不履行本合同。届时,甲方有权按下述第______种约定,追究乙方的违约责任。

(1)终止合同,乙方按累计应付款的______%向甲方支付违约金。甲方实际经济损失超过乙方支付的违约金时,实际经济损失与违约金的差额部分由乙方据实赔偿。

(2)乙方按累计应付款的______%向甲方支付违约金,合同继续履行。

(3)________________________。

第八条:甲方逾期交付房屋的违约责任

1、除人力不可抗拒的自然灾害等特殊情况外,甲方如未按本合同第六条规定的期限将该房屋交给乙方使用,乙方有权按已交付的房价款向甲方追究违约利息。按本合同规定的交付期限的第二天起至实际交付之日止,月利息在______个月内按______利率计算;自第______个月起,月利息则按______利率计算。

2、逾期超过______个月,则视为甲方不履行本合同,乙方有权按下列第______种约定,追究甲方的违约责任。

(1)终止合同,甲方按乙方累计已付款的______%向乙方支付违约金。乙方实际经济损失超过甲方支付的违约金时,实际经济损失与违约金的差额部分由甲方据实赔偿。

(2)甲方按乙方累计已付款的______%向乙方支付违约金,合同继续履行。

(3)________________________。

第九条:关于产权登记的约定

在乙方实际接收该房屋之日起,甲方协助乙方在房地产产权登记机关规定的期限内向房地产产权登记机关办理权属登记手续。如因甲方的过失造成乙方不能在双方实际交接之日起______天内取得房地产权属证书,乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起______天内将乙方已付款退还给乙方,并按已付款的______%赔偿乙方损失。

第十条:保证

甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷,有关按揭、抵押债务、税项及租金等,甲方均在交易前办妥。交易后如有上述未清事项,由甲方承担全部责任。

第十一条:税费的交纳

因本房屋所有权转移所发生的土地增值税由甲方向国家交纳,契税由乙方向国家交纳;其他房屋交易所发生的税费除另有约定的外,均按政府的规定由甲乙双方分别交纳。

第十二条:费用交接时间

水、电、煤气、物业、供暖等各项费用的交接日期为______年______月______日。

第十三条:声明及保证

甲方:

1、甲方有权签署并有能力履行本合同。

2、在签署本合同时,任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

乙方:

1、乙方有权签署并有能力履行本合同。

2、在签署本合同时,任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对乙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

第十四条:保密

甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无法自公开渠道获得的文件及资料(包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意,另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为______年。

第十五条:通知

1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等,必须用书面形式,可采用______(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。

2、各方通讯地址如下:____________。

3、一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起______日内,以书面形式通知对方;否则,由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第十六条:合同的变更

本合同履行期间,发生特殊情况时,甲、乙任何一方需变更本合同的,要求变更一方应及时书面通知对方,征得对方同意后,双方在规定的时限内(书面通知发出______天内)签订书面变更协议,该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件,任何一方无权变更本合同,否则,由此造成对方的经济损失,由责任方承担。

第十七条:合同的转让

除合同中另有规定外或经双方协商同意外,本合同所规定双方的任何权利和义务,任何一方在未经征得另一方书面同意之前,不得转让给第三者。任何转让,未经另一方书面明确同意,均属无效。

第十八条:争议的处理

1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2、本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第______种方式解决:

(1)提交______仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院起诉。

第十九条:不可抗力

1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务,该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

2、声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方,并在该不可抗力事件发生后______日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方,有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

3、不可抗力事件发生时,双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后,双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力,则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行,且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的,不能免除责任。

4、本合同所称"不可抗力"是指受影响一方不能合理控制的,无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服,并于本合同签订日之后出现的,使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震,以及社会事件如战争(不论曾否宣战)、动乱、罢工,政府行为或法律规定等。

第二十条:合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确,合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容,按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力,除非解释与法律或本合同相抵触。

第二十一条:补充与附件

本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

第二十二条:合同的效力

1、本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

2、本协议一式______份,甲方、乙方各______份,具有同等法律效力。

3、本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

甲方(盖章):__________________

乙方(盖章):__________________

日期:______年______月______日

售房协议书 篇7

甲乙双方经过友好协商,就房屋买卖一事,在平等、自愿、诚实信用的前提下,达成如下协议:

甲方(出卖人):姓名: 身份证件号码: 乙方(买受人):姓名: 身份证件号码:

第一条

甲方自愿将其房屋出售给乙方,乙方也已充分了解该房屋具体状况,并自愿买受该房屋。该房屋具体状况如下:

(一)该房产座落于河北青县石油一机厂经济适用房___________号楼_______单元楼

(二)该房屋的.相关权益随该房屋一并转让。

(三)甲方还应当将附属于该房屋的阳台、走道、楼梯、卫生间及其他设施、设备转让给乙方,其转让价格已包含在总房款中,不再另行支付。

(四)甲方保证已如实陈述上述房屋权属状况和其他具体状况,保证该房屋没有设定担保、没有权属纠纷,保证该房屋不受他人合法追索。

第二条

(一)所售房屋总款为 万元整(元)。

(二)经甲乙双方协商后同意,房屋全款在本合同签订之时,由乙方一次性交付给甲方。

(三)房屋首次办理产权证、水、电、天然气等事项所需费用包含在房屋总

款中,乙方不再另行支付。

(四)房屋交付后(以交钥匙为准),住户生活所需水、电、暖、天然气及物业管理方面费用遵照厂里规定执行,产生的一切费用由乙方自行支付。

第三条

依据厂里规定,房屋自办理产权证完成之日起,五

年内不得办理过户手续。五年之后,如需办理过户手续,甲方应协助乙方完成相关事宜,其产生的所有费用由乙方自行承担。

第四条

房屋办理过户手续之前,如存在房屋、物业方面问题,需由甲方出面协助处理的,甲方应予以协助。房屋办理过户手续之后,上述问题由乙方自行解决。

第五条

如出现不可抗拒因素,甲方有权通知乙方单方解除合同,并将乙方所付全部款项如数退还。

第六条

本合同一式两份,由甲乙双方各自保管一份。

本合同适用于中华人民共和国法律、法规。甲、乙双方在履行本合同过程中若发生争议,应协商解决。协商不能解决的,依法向当地人民法院起诉。

甲方(出卖人签名):

乙方(买受人签名):

年月日

售房协议书 篇8

甲方:_______ 乙方:________

依据《中华人民共和国协议法》及相关法律法规之规定,买卖双方本着平等、自愿、协商一致的原则,就房屋买卖有关事项,达成如下协议:

第一条:房屋基本情况

乙方购买甲方合法拥有的坐落于________市_______区_______________________________________,产权证第___________号,建筑面积__________平方米的房产一套。

第二条:付款方式

1.双方议定上述房产出售价格为________________________元整。此房价款为甲方净价,甲方不支付交易中的任何费用。

2.甲方收到乙方定金______________________元整,待乙方申请的贷款批准后,即可为乙方准备办理过户手续。甲方需积极配合乙方办理贷款手续。(以收据收条为准)

3.办理过户手续当日乙方交付甲方首付款_______________________元整。(以收据收条为准)

4.余款________________________元整,由银行直接划拨给甲方

5.买卖上述房产交易过程中产生的一切费用,均由乙方承担缴纳,甲方不承担任何费用。

第三条:房屋过户

甲乙双方应积极配合办理过户手续,因甲乙任何一方不配合所造成的损失,由责任方赔偿守约方。

第四条:双方责任

1.甲方保证出售房产符合国家房产上市的规定,并保证产权清晰,无抵押、查封和任何纠纷,保证所提供的材料真实有效,不含虚假内容,若有违反上述约定造成的责任由甲方承担。

2.甲方应在_____年_____月_____日将该房产交付乙方(以银行划拨余款日为准)。室内现有家电、家具随房屋交接赠送给乙方。

3.甲方结清该房屋交接日期前的所有费用,交接后发生的费用由乙方承担。

4.甲方在本协议生效之日起_________日内将户口迁出。

5.乙方贷款数额不足时,应用现金补齐,否则视为违约。

6.房屋公共维修基金随房产转移。

第五条:协议变更

1.在协议履行期间,任何一方不得擅自变更,若需变更协议内容,应书面通知对方,征得对方同意后在规定时间内(书面通知发生三日内)签订变更协议,否则造成损失由责任方承担。

2.本协议的补充协议与本协议具有同等法律效力。

第六条:违约责任

本协议签订后,双方不得违约,如甲方违约,双倍返还乙方定金,如乙方违约,定金不退。

第七条:协议争议的解决

本协议履行过程中,如发生争议,甲乙双方应协商解决,解决不成时,可向有关有管辖权的人民法院起诉。

第八条:本协议经甲、乙双方签字之日起即生效。

第九条:本协议共____页,一式____份,甲、乙双方各执一份,均具有同等效力。

第十条:其他约定

甲方:________ 乙方:________

身份证号:________ 身份证号:________

电话:________ 电话:________

现住址:________ 现住址:________

签约日期:________ 签约日期:________

售房协议书 篇9

甲方(出售方):

乙方(购买方):

甲乙双方及中介方在自愿平等,互惠互利的原则下经友好协商就乙方购买甲方房屋,并委托中介方办理过户事宜达成协议如下:

一、甲方自愿将其座落于 ,建筑面积 平方米(共 间), 房屋及其附属设施、设备出售给乙方。乙方已对该房地产作了充分了解并同意购买。

二、甲乙双方议定上述房地产成交价格为人民币 元(大写: 元)。甲方应予以积极协助变更相关过户手续。

三、甲方保证上述房地产权属清晰,无争议;未被判决、裁定限制出售,也未设置抵押,不在建设拆迁范围内;已取得其他共有人书面同意;协议有效期内,甲方不得将该房产另行出售给第三人。若发生与甲方有关的产权纠纷或债权债务,概由甲方负责清理,并承担民事责任,因此给乙方造成的经济损失,甲方负责赔偿。

四、该房屋在办理过户手续过程中所需缴纳的税费由乙方承担。

五、违约责任:

(一)甲方不能如期签订《房地产买卖契约》,或者甲方在办理过户过程中违约,并导致最终不能办理过户手续的;在得到确认后,甲方退还乙方所交的购房款。对已办理完的过户手续所产生的费用,甲方应全部承担。并向乙方支付总房款10%的违约金。

(二)乙方不能如付款,或者乙方在办理过户过程中违约,并导致最终不能办理过户手续的;在得到确认后,甲方退还乙方所交的购房款项。但对已办理完的过户手续所产生的费用,乙方应全部承担。并向甲方支付总房款1%的违约金。

六、在合同期限内,如因洪水、地震、火灾和政府政策等不可抗力因素造成合同不能履行,合同方均不承担违约责任,本合同自动终止。

七、若对其它事项有异议的可协议补充在以下约定条款中,若约定条款与前条款有异议,以约定条款为主,约定条款具有优先效力。

八、其他约定事项:

九、本协议经三方签章后生效,一式三份,份每份共两页,甲、乙、双方各执一份,具有同等法律效力。

甲 方: 乙 方:

身份 证号: 身份 证号:

地 址: 地 址:

电 话: 电 话:

年 月 日

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