下面的内容主题为“医疗整改报告”，是编辑为你整理的，请您仔细品味本文并收藏以供日后查阅。按理说，经历过总有感悟和收获，在日常的学习生活中。报告的用途越来越大，报告特指下级向上级汇报工作。
20__年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20__]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20__年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，
同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。
三是员工熟记核。
心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。
五、系统的维护及管理
根据上级文件及卫生院要求，结合我公共卫生科的实际情况，努力查找当前医疗质量管理和医疗安全工作中的薄弱环节和易发隐患，认真组织落实整改措施，把医疗纠纷、医疗事故和用火用电安全隐患消除在萌芽状态。结合我科实际情况，现将整改时存在的问题及整改措施汇报如下。
一、存在的问题
1.接种过程中无菌观念不强，一次性物品的销毁不彻底、不规范、无记录。
2.由于冬季用电设备增加，耗电功率加大，导致供电线路负荷过重，下班时有时会出现忘关电源的情况，用电安全存在严重的安全隐患。
二、整改措施
1.建立相关的一次性物品管理制度责任到人，对一次性物品的使用与销毁全权负责。对接种人员进行专业知识培训增强无菌意识，加强无菌作业管理。
2.我公共卫生科在供电部门的指导下，对科内线路进行改造，完成了空调专线、电热取暖专线、照明专线等的改造工程，提高了用电安全，增加了工作效益。
通过此次医疗专项整改活动的实施，我科根据存在的问题和整改措施认真完善公共卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗事故和纠纷发生，为群众提供了安全、放心的医疗环境。
医院整改措施
交通医院整改措施报告
我院认真按照局党委关于三自六不让活动“查摆剖析阶段”工作内容安排部署，进行了院内六查六看”，结合查摆的问题，召开专题民主生活会，开展批评与自我批评，把问题找准查实；召开党员干部讨论会，把问题理清弄明。工作中，积极采取“早打招呼、多拉袖子、常敲警钟”的方式，将“自律”与“他律”有机结合，促进党员领导干部作风转变。现将整改措施汇报如下：
一、党建工作整改
一是学习氛围不够浓厚。平日工作中以业务工作为主，把业务工作当成硬指标去完成，有时集中学习人数不能保
证，只能以自学为主。二是组织生活不丰富。党支部活动内容、形式单一，缺乏吸引力。三是典型宣传不到位。对本单位各个岗位涌现出来的先进事迹和先进典型挖掘不深，宣传力度不够，在一定程度上影响了一些党员的工作积极性，还有待于进一步深入基层了解情况，扩大宣传，弘扬先进。
1、整改目标：建设一流学习型党支部
2、整改时限：3月至5月
3、整改落实人：肖静
4、整改措施
一要坚持学习理论与学习业务相结合。注重理论学习和业务学习相结合、相促进，不仅要立足本行业、本专业，注重业务知识和技能学习，而且要系统学习党的先进性建设理论；还要开阔眼界，拓展思路，真正在理论上有新收获，思想上有新进步，能力上有新提高。
二要坚持创新组织生活与建立长效机制相结合。要根据工作实际，不断
丰富组织生活内容，提高组织生活的针对性。充分运用知识竞赛、演讲比赛、组织参观考察、座谈会等有特色活动方式，辅之开展一些适当的文体活动和义务清扫、文化宣传等活动，既能锻炼党员的组织管理能力，又能激发党员参与党组织活动的积极性，进一步为广大党员提供施展个性和才智的舞台。健全党员教育和培训机制，提高综合素质，做好本职工作。要完善党员民主权利保障机制，让党员参与党内事务的讨论和决策，增强党员的荣誉感和责任意识；要健全民主评议党员机制，让群众知情，让群众评议，使党员自觉接受群众的监督；要严格党内生活，坚持“三会一课”制度和党风廉政制度，规范党员行为。
三要坚持查找差距与解决实际问题相结合。每个党员要立足工作实际，围绕工作目标，认真查找我们在思想认识、工作方法、精神状态等方面存在的不 1
足和差距，对于查找出的问题，要
积极主动的进行改正，使每个党员认识到单位的发展与自己息息相关，进而积极参与到单位的各项管理活动中去。
二、社区卫生工作整改
一是缺乏专业技术人才，严重影响医院诊疗工作的开展，日常诊疗工作中缺乏有资历的医疗人才，在这方面还有很大的潜力可挖。二是与大医院进行交流少，应该加强与我区宣钢二附等大医院的交流和联系，多派遣本院大夫到上级医院进修学习，结成帮扶对子。三是
健康档案的利用率有待提高。
1、整改目标：建设新型社区卫生工作管理体系
2、整改时限：6月至8月
3、整改落实人：王建敏
4、整改措施
一要在今后应该多配置一些医术精湛的医务人员弥补我们医疗技能方面的“短腿”。二要积极与大医院进行交流联系，多派遣本院大夫到上级医院进修学习，结成帮扶对子。同时，每年应有上述两家大医院的知名专家来中心坐诊，让高水平的医生真正下到基层，来解决中心医务人员的求知渴望和群众们的求医需求，搞好传帮带等技术难题和患者就诊难题。三要有效提高健康档案的利用率，通过中心医务人员的入户走访和免费体检等方式使档案真正利用起来。
三、社区医德医风整改
当前，我们认真贯彻落实上级xxx门指示精神，在辖区居民中大力开展
每年一次测血糖免费，65岁以上老人高血压、糖尿病免费体检一次的活动，但还不能满足群众们需求，他们强烈要求这样的活动要多开展些，服务的项目在多样些，所以这方面的服务力度还需要继续加大，目前通过我们的入户走访吸引了不少群众慕名而来，但仍然有一些群众还没有覆盖到。有鉴于此，应该更加密切联系辖区居民。
1、整改目标：建设便民惠民的社区卫生服务中心
2、整改时限：9月至10月
3、整改落实人：王秀荣
4、整改措施
一要突出人文关怀
职工建议应积极营造“温馨、安全、便捷、诚信”的氛围，在中心门诊大厅设立就诊流程、导医台，发放宣传资料，提供“一站式”服务，优化服务流程及时解决患者投诉，设专门部门负责接待和解释及时化解矛盾，应加强对人员的健康教育宣传地，将医疗保障知识宣传贯
彻其中，通过定期健康教育讨论发放宣传资料，深入社区乡镇义诊等形式增加广大参保人员对疾病和健康知识，转变重治轻防小病大治的就医观念，引导患者正确的医疗消费观念。
二要丰富营销手段
通过感动服务，加强“一对一”服务与营销主要包括：1注意环境和仪表、
2、主动服务、
3、人性化服务、4个性化服务、5换位思维、6负责到底、7为患者省钱、8一次等于一辈子、9一个人等于十个人、10一个人等于一片人、11引导需求、12重视送别、13关注细节、14重视投诉、15全程服务，这样可以使患者肯定中心的服务，会自发地成为中心的最佳宣传员，也会开发出一片忠诚的市场。
通过特定的概念诉求、以摆事实讲道理的方式使患者走进中心设定的“思维圈”，以强有力的有针对性的文字模式和口头传播，比如：新闻、第三方评论、访谈等。
医疗与健康信息相关，医疗知识却是深奥莫测，人们迫切需要通俗易懂的医疗常识传递。因此医疗行业的软文营销有关其他行业不具备的行业优势，医疗类的软文更能名正言顺，也水到渠成的被大人接受。
2014-6-10
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据xxxx号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话3117050；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保
旭日西社区传染病报告管理整改措施
整改措施︰
一、加强组织领导，提高思想认识
要求各医疗机构建立传染病报告管理相关制度，建立奖罚制度并落实到个人，使用统一规范的门诊日志、出入院登记本、检验和影像登记，要求各医疗机构做到主要领导负总责，分管领导亲自抓，公共卫生科具体落实，把疫情管理列入医疗机构年终考核评分内容。
二、加强传染病报告管理督导检查
定期组织疾控中心和卫生监督所对我县各相关医疗机构传染病报告管理进行督导检查，并及时将检查情况通报各相关医疗卫生单位。
三、加强日常管理，提高报告质量
要求各医疗机构疫情管理人员每月对本院传染病报告管理自查，并将自查情况进行总结上报，着力发现传染病报告管理中存在的问题。
四、加强培训，提升专业能力
加强各医疗卫生单位临床医生的培训，让医生了解最新的诊断标准，提升传染病的诊断能力，规范门诊日志和出入院登记及化验登记的书写，防止出现普通腹泻写成感染性腹泻，陈旧性肺结核未注明等情况导致漏报。
贯彻落实云人社通?__?100号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《__省基本医疗保险药品目录》、《__省基本医疗保险诊疗项目》、《__省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下：
一、本药房按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》均在有效期内;
二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符;
三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格证书，且所有证书均在有效期内，药师按规定持证上岗;
四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有3台电脑装药品零xxx，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁;
五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。
综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、“两定”服务协议，认真管理医疗保险信息系统;尊重和服从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。
市卫生局与环保局联合检查组到我院检查督导工作，对医疗废物管理及污水处理存在的问题提出了监督意见，医院领导非常重视，尤其是污水处理不达标问题，指定医院感染管理科负责检查、督导、落实本院医疗废物及污水处理的管理工作，要求在五个工作日内完成整改，确保医疗废物处理及污水排放符合《医疗机构医疗废物管理条例》 ， 《医疗机构污水排放标准》中相关要求。
具体措施如下：
一、根据《xxx水污染防治法》 ，《医疗机构医疗废物管理条例》的要求，结合医院实际情况，完善医院管理的各项规章制度，制定细致、实操性强的应急预案。
二、加强对病区护长、清洁工、污水、污物处理专职人员的培训，使他们熟悉医疗废物的收集、运送、贮存、转移、安全防护及紧急处理等知识。
三、设专职人员负责管理，鉴于此岗位的危险性，除每月增加100元补贴外，每年还进行健康体检一次，对乙肝表面抗原阴性者给予预防接种。
四、各科室运送医疗垃圾必须用周转桶，以防渗漏、防遗撒、防刺伤。周转桶每天清洁消毒。
六、保持污水排放系统顺利通畅，污水处理专职管理员每天清除污水中的漂浮物及污泥，清理出的东西按感染性垃圾处理。
七、根据每天住院病人数，评估医院工作量及污水。
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话____;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《__市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交_制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交_、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。
三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。
通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照__市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
根据卫生局安全生产会议精神要求，结合实际状况，我院及时召开会议，周密部署各项工作，在全院内开展安全医疗大检查工作。现将自查状况总结如下：
一、组织动员
由院长召开主管领导及科室会议，将院内重点科室，重点岗位进行检查，主管领导亲自到岗进行现场查看，并教育职工人人做好安全工作，以免意外事故的发生，消除影响医疗安全的隐患。
二、检查资料
院办公室对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实状况。用电及消防状况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体状况如下：
（一）组织领导
领导职责制落实状况良好，成立了由卫义能院长、科主任为成员的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
（二）预防医疗事故方面
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式贴合标准，做到了有专人管理并职责到人。
（三）突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定了相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，持续通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
（四）治安保卫和消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员和经费落实到位。重点要害科室的防护监控措施严密。
（五）、自查发现安全隐患
1、部分电线路老化，个别科室部分开关及电器损坏，存在隐患。
2、消防基础设施建设不完善，灭火器材配备不到位。
3、水井未设置安全防护装置，门诊综合楼建设现场未设置防护设施和安全标识。
三、整改措施
我院透过这次安全生产自查和整改活动发现了我院安全生产的薄弱环节，我们将采取过硬措施用心整改，以防止各类安全事故的发生。对发现存在的安全隐患限制在20xx年10月10日前整改完毕，到时安全生产领导小组将现场检查，对限期不改者或整改不到位者将严肃追究相关职责人的职责。
1、通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。（使用热度：5092人次）
2、安全隐患整改报告（使用热度：4146人次）
3、通过此次排查，我们更清醒地认识到平安校园创建的重要性，任务艰巨，唯有各方努力，大力配合，方能保一方平安。（使用热度：931人次）
4、x年x月x日（使用热度：917人次）
5、20xx年xx月xx日（使用热度：251人次）
根据“卫生和计划生育局关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我中心的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下:
一、健全组织、完善制度:
我中心成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理。
二、专用设备、专用包装
医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。
三、收集、运送、暂存管理:
从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。
1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集（感染性废物、损伤性废物），杜绝医疗废物与生活垃圾混装。
2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。
3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。
4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。
5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯消毒液喷洒。
四、人员防护:
医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等。
五、人员培训情况:
医务人员每年培训2次，内容为:医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。
六、存在问题及整改措施：
通过这次对我中心的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不足，主要问题有:
1、工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装。
2、医疗转送时科室记录不及时。
针对以上存在问题，我们做了具体的整改措施:对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记等。
在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。
一、健全组织、完善制度：
成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。设立“医疗废物分类表”、“医疗废物处置登记册”、“医疗废物转移多联单”等。建立了医疗废物集中安全处置和统一管理流程，保障医疗废弃物安全处置的正常运行。
二、分类收集管理：
分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先高压灭菌后再按感染性废物处理。隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封、贴上标签。
三、收集转运及专业人员管理：
运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，做到持证上岗，定期体检运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，必须按照指定的路线转运，使用指定电梯，禁载人和运送医疗废物同时进行，电梯运送医疗废弃物后要立即进行消毒处理。运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。运送结束，及时清洁消毒运送工具。严防暴露损伤，发生暴露损伤应及时报告上级领导。
四、暂存设施及医院医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；
有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施；易于清洁消毒暂存点消毒管理：医院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。配备相应的消毒工具、器具及设备，定期消毒，严格做好安全防护工作，采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒。产生和运送医疗废物的科室，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖事故发生，定期督查。建立了发生医疗废物意外事故时的《应急预案》对转运途中发生医疗废弃物泄露，必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次污染，确保安全。
按照20ｘｘ年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》（[20ｘｘ]5号）及《ｘｘ省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知》（鄂卫计通[20ｘｘ]3号）的要求，医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发现的问题汇报如下：
1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设施工完毕并投入使用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。
3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次自查。并根据需要,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至20ｘｘ年12月我院现有ｘｘ省重点专科皮肤科，在建ｘｘ省重点专科建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个：针灸科、肛肠科，上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行情况及各项指标完成情况。
5、中医药特色建设不显著，安排青年医师进行名老中医师承教育，并制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内讨论，严格执行中医诊疗常规在临床上的应用，提高中药汤剂、中药自制药品使用率。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施，基层中医药适宜技术服务能力建设项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务能力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。
6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台《宜城市中医医院20ｘｘ年职工继续医学教育工作计划与实施方案》并成立继续医学教育管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展计划及远景发展计划，制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。
7、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训与学习，每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平；规范使用抗菌素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。
8、重视医院感染管理工作，医院在20ｘｘ年安排专门人员学习医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管理工作，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到xxx医院环境卫生学管理要求；对感染高危险因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。
9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的积极性。
根据我院《进一步改善医疗服务行动计划工作方案》的要求，自x月，全院进入了“改善医疗服务行动”第三阶段，即督查整改阶段，主要开展了以下工作。
一、加强专项巡查，深入推进改善医疗服务行动
为了深入推进改善医疗服务行动，经院领导研究决定，自x月x日起，我院组织了“改善医疗服务专项巡查”。每周由一名院领导牵头，带领部分职能科室工作人员，本着“方便患者、方便临床”的原则，通过实地查看、访谈医护人员、患者和家属等形式，对全院医疗服务质量、诊疗流程和环境设施等进行全面巡查。对于发现的不方便患者就诊、影响临床科室工作效率等问题，能现场整改的，明确责任部门，立即整改，其他问题提交院长办公会讨论，明确整改措施和责任部门限期整改。整改情况由巡查人员负责追踪验证，并在院长办公会上进行汇报。巡查发现的亮点，予以全院通报表扬，对于可持续、可复制的亮点，在全院进行推广。截至x月x日，共进行了x轮“专项巡查”，发现亮点x余项，发现问题x余项，涉及医疗安全、诊疗流程、信息化建设、医保管理和后勤保障等诸多方面。现场整改问题x余项，其他问题整改情况正在追踪验证过程中。
二、延伸服务举措，改善患者就诊感受
1、开发“口服药短信提醒系统”，指导患者用药。医院信息科和药剂科联合开发了“口服药短信提醒系统”，当门诊医师开具口服药物处方后，信息系统可自动将该药物的服用注意事项，通过短信形式发送到患者手机，进一步保证了患者的用药安全。
2、运用“医患沟通板”，“倾听”患者心声。为了更好地了解语言障碍患者的需求和心声，康复科护理团队积极探索新沟通方式，制作了“医患沟通板”。沟通板上用简单的图片和文字表明了如吃饭、喝水、疼痛、大小便、想家等日常需求。语言障碍患者可用手指点相关图片表达需求，让医护人员和家属能明白其心声。目前“医患沟通板”已在重症监护室、神经内科、神经外科和血栓科推广使用，得到了患者和家属的一致好评。
3、举办社区健康教育活动，提高群众防病治病能力。我院血栓科深入社区卫生机构，先后举办了x次“血栓病健康教育及社区义诊活动”，接诊x余人次、发放宣传材料x余份，并与社区达成协议，每周固定时间派专家到社区义诊。我院还举办了秋季糖尿病健康教育讲座，医务人员针对胰岛素治疗、糖尿病与脂肪肝关系、糖尿病患者秋季护理等进行了深入浅出的讲解，并通过播放小视频、PPT、有奖问答等形式寓教于乐，加深了患者对糖尿病的了解。活动后还免费为糖友们测量骨密度、血糖、血压等。通过一系列健康宣教和义诊活动的开展，加深了患者和家属对疾病的理解和认识，也进一步增强了其防病治病的能力。
三、研发康复管理信息系统，助力康复患者科学康复
我院信息科和康复科联合，自主研发了康复管理信息系统。通过该系统可对患者实施病情评估和治疗效果评价，还实现了对康复治疗排队叫号和治疗工作量统计等，基本覆盖了患者康复治疗全过程。系统自投入使用以来，患者在病房里就可查阅自己的治疗师和治疗时间，缩短了等候时间，保障了各项康复治疗有序进行，取得了明显的效果。康复科护理人员还根据患者需求，制作了许多健康教育视频资料，包括科室宣传、火灾警示、预防跌倒坠床、肢体康复操和翻身训练等，在康复大厅和病房显示屏滚动播放，增加了患者和家属的康复知识。
四、服务百姓健康，开展送爱下乡义诊活动
x月x日-x日，我院组织专家医疗队共x人，在徐洪玉副院长的带领下，携带便携式B超机、心电图机、血糖仪、药品和各类健康教育宣传手册等，赶赴临沂市平邑县老池峪、香山前和花果峪等村庄为当地群众义诊。医疗队专家与当地群众面对面接触，零距离沟通，细心问诊、检查、开处方、指导用药和解答咨询。义诊活动共接诊病人x人次，做心电图检查x人次，B超检查x人次，测血压、血糖x人次，发放药品x人次，现场发放健康教育手册x余份，把健康知识和医疗服务送到群众家门口，受到了当地群众的广泛好评。
五、强化员工培训，提升医务人员综合能力
为进一步提升员工综合能力，医院组织一系列培训活动，包括医学人文教育、护理人员床边综合能力培训考核和心电图知识培训、新员工核心医疗制度培训等活动，还邀请心理咨询师开展了以“关爱护理健康，共筑心灵驿站”为主题的护士心理健康团体辅导活动。通过上述培训和心理咨询活动的开展，提升了医务人员沟通服务和业务技术等综合能力，也为其提供了有效释放压力的机会，增强了彼此信任，提升了团队意识。医院下一步除强化业务能力培训以外，还计划将健康宣教、医护患沟通和心理疏导等内容培训纳入常规工作持续开展，以进一步提升医务人员的服务水平和能力。
六、下一步工作安排
“改善医疗服务行动”是一项长期工程、系统工程，我院将严格按照国家和省卫计委各项工作要求，结合医院实际，创新服务举措，不断改善医疗服务行为。对工作中发现的好的做法和工作模式做好宣传和推广，并通过制度予以固化;对于发现的问题，按要求及时整改，切实改进医院医疗服务质量，打造“满意在交医”服务品牌。
2020年**月**日
按照国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室《关于印发“公立医疗机构经济管理年”活动评价方案的通知》(国卫办财务函〔2020〕1004号）、《**省“公立医疗机构经济管理年”活动实施方案》（*卫财审函〔2020〕135号）的通知要求，结合我区实际精心组织、严格落实，督查各公立医疗机构认真梳理分析问题，及时整改堵塞漏洞；强化价格管理，规范业务和价格行为；加强财务管理，夯实经济管理基础；推进业务财务融合，促进经济管理提质增效；改革创新强化监管，健全长效机制。现将“公立医疗机构经济管理年”工作自评报告如下：
一、组织落实情况
（一）高度重视，明确责任分工。
我局高度重视“公立医疗机构经济管理年活动”，将“公立医疗机构经济管理年活动”作为全局中心工作和医院管理工作的头等大事，列入重要议事日程，局班子会、局长办公会多次进行专题研究；成立了主要领导为组长的**区“公立医疗机构经济管理年活动”领导小组，明确责任分工及管理要求，制定了“公立医疗机构经济管理年活动”方案，确定了活动的重点内容、工作步骤及工作要求，并将“公立医疗机构经济管理年活动”纳入目标管理、年度评优，实现了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。
（二）周密部署，多种形式广泛深入宣传。
我局通过召开动员会，下发文件等形式对“公立医疗机构经济管理年活动”进行了周密部署和安排。为便于各医疗机构掌握“公立医疗机构经济管理年活动”的主要内容和要求，我局在2020年9月，将“公立医疗机构经济管理年活动”涉及的六个方面20项指标，要求各医疗机构将“公立医疗机构经济管理年活动”的主要内容通过微信平台、宣传条幅、电子大屏以及制作成宣传单下发给每个职工等多种形式开展广泛、深入的宣传。
（三）强化经济管理措施、健全长效机制。
我局通过举办医院经济管理年培训会，努力提高人员素质，提高经济管理知晓率。培训会要求在2020年内，针对医院当前存在的问题，各科室要进行全面整改，强化财务、价格、成本、内控等经济管理措施，夯实我院经济管理基础，规范经济行为，保障经济安全，推进提升经济管理质量和医院运行效益。通过培训学习，进一步提高了全区各级医疗机构及其医务人员对认真执行医院经济管理制度、健全经济管理长效机制，减少问题再度发生等经济管理内容的知晓率，为全区医院经济管理年活动开展奠定了基础。
（四）强化督导，推动落实。
我局组织督查组对全区范围内医疗机构进行了医院经济管理督查。督查采取事先不打招呼、直接查阅资料、实地查看等方式，重点对医院在经济管理年活动中组织管理、问题整改、价格管理、财务管理、业财融合、健全长效机制等情况进行综合督查，并在督查过程中就发现的问题进行现场讲评，下达《督查意见书》，要求各医疗机构针对发现的问题，一边推进实施，一边抓好整改。
（五）统筹经济政策和资金保障并做好医用物资储备落实常态化疫情防控。
充分发挥物资保障在疫情防控中的作用,理顺疫情防控的物资保障工作机制,确保疫情防控工作顺利进行。在新冠肺炎疫情防控中，我局是疫情防控指挥部办公室，落实政策资金，明确保障医用物资储备全区疫情防控工作要求。通过多种形式做好政策资金保障，明确并落实医用物资储备得等相关工作。
二、工作开展情况
(一）认真梳理，及时堵塞漏洞。
我局对督察工作发现的经济管理问题认真梳理：一是对2019年以来医保方面检查指出的问题逐条落实、整改，现已全部及时改正，检查中未发现任何科室和个人私自乱收费行为，不存在小金库。二是通过整改问题又制定了一些制度，并按照各项制度定期进行检查，并建立处罚制度，规范了价格管理等行为。严格执行了收费标准，并公开收费项目及标准，提高收费透明度。三是医务人员未发现接受患者及其亲友的红包物品和宴请的行为。四是严格执行了药品集中招标采购政策及药品零差率的政策。同时建立健全内控管理和风险监控的制度措施，补短板、堵漏洞使之既符合业务管理规范化要求，又满足风险防控精准化需要。聚焦关键环节和流程管控，建章立制，防患于未然。
(二）强化价格管理，规范业务和价格行为。
一是强化价格管理，规范收费管理，严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题。落实医疗服务价格自查制度，医院价格管理负责人每月按照一定比例随机抽取费用清单，与门诊和住院、出院病历，药品、耗材出入库，检验、检查报告单等数据进行横向比对，及时纠正不规范收费行为。
二是规范医疗服务行为，严禁超范围使用药品和耗材、无指征入院或过度诊疗等问题。向患者推送费用清单（含电子清单）,费用清单包括医疗服务项目、药品、医用耗材的名称和编码、单价、计价单位、使用日期、数量、金额等，全方位接受群众监督。严格落实价格公示制度，医疗机构在服务场所显著位置公示常用医疗服务项目、药品、医用材料和医疗服务价格信息，保障患者的查询权和知情权，价格发生变动时，及时调整公示内容。医院公布价格咨询、投诉电话，接待投诉人员全面、准确记录投诉内容、办理结果、整改措施及落实情况等。
(三）加强财务管理，保障高效合理运行。
建立健全单位内部预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等制度体系，依法依规规范经济活动，提高经济管理水平，发挥经济管理工作的服务、保障和管控作用，具体措施如下：
1、加强医院全成本核算与管理，将成本意识贯穿到医院管理的方方面面、落实到一个岗位，切实提升精细化管理水平和资源使用效益，促进医院合理控制运行成本。
2、重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项健全全成本核算体系、运营管理制度措施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。
3、加强采购管理。健全政府采购管理制度，规范采购流程，形成依法合规、运转高效、权责统一的管理制度，实现对政府采购活动内部权力运行的有效制约，确保政府采购工作依法依规规范运行。
4、加强国家基本公共卫生服务项目补助资金财务管理和预算绩效管理。将截止目前，国家拨付的到位资金全部足额及时拨付到各位基层医疗机构。
(四）改革创新强化监管，健全长效机制。
1.深化医改任务，认真落实深化医改任务要求，采取务实有效管用的措施，切实维护公立医疗卫生机构公益属性。加快债务化解，减少增量、消化存量，厉行节约，牢固树立“过紧日子”理念，全员参与，严控一般性支出成本，优化支出结果，用年度结余资金逐步化解债务。
2.推进医疗服务价格内部管理长效机制建设，及时申报新增医疗服务项目并严格执行；认真落实支付方式改革任务要求，推进医疗服务保质量、降成本、增效益。
3.细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格、财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查。
4.强化区政府审计监督。发挥政府审计作用，建立健全调账审计长效监管机制。
三、存在问题
我区在医院经济管理年活动取得了一定成效，但仍存在着一些问题和不足：医疗机构对医院经济管理年活动的认识不到位，重视不够，存在松懈思想；医院科两级质量管理体系不健全或虽有组织但履行职责不力；医院各项工作制度特别是医疗安全各项核心制度有待于进一步健全、完善和落实；缺乏有效的评审和考核制度;管理干部队伍不稳，缺乏必要的培训;人才缺乏仍是制约区卫生院提高医疗服务质量的突出矛盾。
四、下一步工作计划
今后，我局要严格执行财务制度，财经纪律、并严格按照物价部门核定的标准执行。加强医院内涵建设和服务理念，改善服务质量，提高服务水平，提高管理队伍的管理能力和水平。切实加强重点学科建设，提高医院技术水平和整体服务能力。
要进一步转变医院管理者的发展思路和服务理念，端正办院方向，从注重外延和硬件发展，转向充实内涵，加强医院思想道德建设、人员素质建设、文化建设和学科建设上来，用科学的发展思路、先进的管理理念、忠诚的服务精神和人道的服务文化，要强化医院院长的责任，提高院长的政治素质和管理能力，使院长把主要精力放在加强和改善医院经济管理、维护公益性质上来，减少专业技术性服务，同时，加强和培养专业化医院管理干部，为医院管理工作提供强有力的支持。
一、医疗质量管理
我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。
二、医疗文书
严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。
三、规章制度
我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。
四、基本药物制度
对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到
合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的'90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。
五、医疗费用控制
我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。
六、医疗帮扶
今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。
七、目前存在的不足
1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足
2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
遵照卫生局关于医院感染管理要求，我院于2011年2月10日在李雷院长的带领下，对我院感染管理工作进行了一次全面检查。现将自查结果汇报如下：
一、门诊注射室、病房及抢救室：
注射器、输液器用后能及时毁型，有专人收集、焚烧，有记录；针头能放进锐器盒内，无菌容器及时消毒更换，无菌包放置规范，包内清洁无破损、无潮湿，包内器械清洁明亮，关节打开，包外有标牌及消毒指示带，包内有化学指示卡，在有效期内。
二、手术室：
无菌包放置规范，包内器械关节打开，无锈迹；包皮清洁无破损，有标牌及消毒指示带，无过期包。但是，器械柜不符合要求，应更换为货架式。
三、妇产科：
流产包包皮不清洁，包内器械关节有部分未打开。责令相关人员应及时更换清洗，在刷洗器械时，应将器械关节完全打开，胎盘处理经病人同意及签字后深埋。
四、供应室正在改建中；
五、检验科的医疗垃圾能够按照要求分类处理。
所有科室都能按照要求使用洗手液或快速手消毒液。
为进一步贯彻落实XXX卫生局《关于加强危险医疗废物管理工作的紧急通知》，根据市卫生局和《转发的通知》XXX【2013】41号文件精神，加强医疗废弃物的安全管理，防止疾病传播，保护环境、切实保护人民群众身体健康，根据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废弃物管理条例》等规定，我院组织了工作人员对医疗废物收集、转运、贮存和处理等环节进行自查，完善各种管理制度，规范从业人员行为。在检查中没有发现医疗废物流失、泄漏和扩散等情况。现将自查情况汇报如下：
一、加强领导，健全组织，完善制度
我院成立了医院感染管理小组，医疗废弃物管理由医院感染管理小组负责，制定医疗废物流失、泄漏扩散应急预案，明确职责，制定了医疗废弃物管理制度，设立“医疗废物分类目录表”， “医疗废物处理流程图”，“医疗垃圾废物回收登记表”等以保障医疗垃圾安全处置。
二、分类收集管理
1、将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装，统一规定医疗废物使用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。
2、将医疗废弃物分别放入专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。当医疗废弃物达到包装袋的3/4满时，
做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室。 3、对医疗废物进行秤重和登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、经办人签名。
三、加强对一次性使用的医疗器械、器具的管理
一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物分类处理，禁止重复使用和回流市场，并做好登记工作。
四、收集转运管理
1、专人收集管理：收集医疗废弃物人员在收集时穿戴防护服、戴口罩、帽子、手套和防护鞋等。
2、运送前应检查医疗废弃物标记，标签，封口，防止运送途中流失，泄露。
3、医疗垃圾废物由x市绿保危险废物处理公司专职人员统一运送。
五、暂存设施及登记管理
1、医疗废弃物暂存点警示标记清楚。
2、暂存点消毒管理：配备相应的消毒工具、器具及设备，医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒，并有记录。
3、严格交接记录，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。
4、及时转送医疗废物，本院的医疗废物没有在暂存点存放没有超过2天，也没有发生自行处理、转让、买卖事故等情况。
六、存在问题及整改措施
通过这次对我院的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不
足，主要问题有：
1.工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装； 2.医疗转送时科室记录不及时；
3.医疗废物存放点存放于露天，无密封、无防蚊、防鼠措施。 针对以上存在问题，我们做了具体的整改措施：对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记；配备符合要求的专用收集工具等。在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。
在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《__市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，__年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对__年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据
五下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和项，促进公立医疗机构高质量发展。根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫对务函2020)262号)要求，我中心开展全面开展“三规范、三落实、三推进”行动，通过自查、整改、督导等形式，形成“制度完善、管理规范、配置科学、组织健全”的经济管理的新格局。
(一)开展公立医疗机构制度、价格、诊疔“三规范”行动
1.建章立制，规范完善财经规章制度。以问题为导向，对本单位经济管理方面现有规章制度进行全面梳理，对照最新制度要求，对不符合实际的及时废止，需要修订的尽快修订完善，需要新建的抓紧制定新的规章制度，重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项，健全全成本核算体系、运营管理制度指施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，建立起一整套符合实际、科学严谨、切实管用的财经规章制度体系，从制度层面促进依法依规进行经济活动，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。
3.严格管理，规范医疗机构诊疗行为。加强药楲管理，严禁超范围使用药品和耗材、设备使用不规范、医疗记录不规范，严禁无指征入院、过度诊疗、为患者提供医疗以外的强制性服务等问题。
(二)开展公立医疗机构制度执行、预算管理、问题整改“三落实”行动
1.严谨规范，落实财经管理制度要求。严格落实各项财经规章制度，依法依规开展经济管理活动。有针对性地加强财经制度宣传、培训和指导，对经济活动中容易出现问题的采购管理、捐赠管理、资产管理等方面，要着力加强眼踪评价，重点督导，同时，牢固树立“过紧日子”理念，将日常业务管理与严控一般性支出、节约资源成本同部署、同落实、同监管、同评价，确保全员参与、全流程管控。
2.认真自査，落实问题整改要求。细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查，避免出现违法违纪违规行为。加强内部审计监督，发挥内部审计作用，健全长效监管机制，对前期审计、督查，检查发现的问题，及时进行汇总分析，认真整改堵塞漏洞，梳理近三年内发现的经济管理、经济行为等突出问题以及短板弱项，进行分类汇总，形成台账，对照内容，及时整改，逐一销号，客观综合分析问题产生原因，建章立制，防患未然。
(三)开展公立医疗机构信息化、组织建设、业财融合工作“三推进”行动
1.互联互通，积极推进信息化建设。推进实现单位内部运营管理平台系统与医疗教学科研等业务系统互联互通，数据共享共用。加强数据管理和分析应用，强化数据资源整合，定期开展数据综合分析研究，为领导决策提供科学参考和建议，同时积极运用信息化技术，探索开展智能監管，规范诊疗和收费等行为，保障单位经济安全。
2.优化设置，大力推进组织建设管理。加强经济管理一体化建设，完善内设机构职能，形成经济管理工作合力;加强经济管理人才队伍建设，注重培养使用专业化、复合型管理人才，充分发挥人才作用，提升我医院经济管理水平
3.齐抓共管，不断推进业财融合。强化现代医院管理理念，把经济管理各项要求融入医教研防等业务流程控制和质量控制各环节，以提升质量、提高效益为主线，转变重业务轻管理的现状，提高全员执行制度和重视内控的意识，促进业务管理与经济管理深度融合
今年,在区委、区政府的正确领导下，在区安委会的正确指导下，卫生局严格按照安全工作会议的精神和区安监局年初对安全生产工作总体安排开展安全生产工作，卫生系统全体干部职工的共同努力，全年内安全生产事故为零，安全生产整体形势保持稳定。现将今年的工作执行情况报告如下：
一、建立健全组织机构，层层落实安全生产责任制
局始终把安全生产工作摆在各项工作的首位来抓，年初，我局重新明确了安全工作领导小组的职能与分工，成立了危险品安全专项整治领导小组和四个安全生产检查工作小组，配备了兼职安全检查人员。加强了安全生产的监管力度。同时，根据区人民政府的部署和要求，我局认真结合本系统的实际情况，制定了具体的治理实施方案，明确职责，精心组织实施，并召开了专门的工作会议，具体部署各医疗卫生单位的排查工作，层层落实工作责任。
二、认真落实各项工作措施
(一)宣传发动
大力宣传安全生工作的重要性，组织本系统的人员参加会议进行部署和培训，充分利用干部大会、版报、宣传专题片、张贴标语等，广泛宣传安全生产工作的内容、明确安全隐患排查整治工作的方法、要求以及相关的法律责任，为安全工作营造了良好的舆论氛围。
(二)认真开展自查整改
认真按照安全生产工作会议和区安委会的要求，对照排查、整治的重点内容进行全面自查。对存在的安全隐患，属于立即改正的，立即改正;属于限期改正的，落实整改责任人、整改期限和整改措施，并在整改期间采取保障安全的措施;并要求各医疗单位在自查整改结束后，填写统一格式的《单位安全隐患自查整改承诺书》报卫生行政管理部门，确保了各项工作措施的落实。
(三)认真做好安全生产各项工作
1、做好防火工作
一是责令医疗卫生改正单位中存在的锁闭、封堵或占用疏散通道、疏散楼梯或安全出口，影响安全疏散的行为。二是责令医疗单位拆除在疏散通道、疏散楼梯、安全出口处设置铁栅栏，在公共区域的外窗及集体住宿房间的外窗安装的影响安全疏散和应急救援的金属护栏。三是责令医疗单位改正疏散指示标志和火灾应急照明灯被遮挡、覆盖的，疏散指示标志和火灾应急照明灯缺少、损坏和标识错误的行为。四是责令医疗单位改正在建筑物周围搭建棚、房等，影响人员逃生和灭火救援的行为。
2、做好卫生安全工作
一是加强从业人员管理。根据《xxx执业医师法》、《xxx母婴保健法》等卫生法规，严格把好卫生专业人员准入关，严禁非卫生专业技术人员从事卫生专业技术活动，严格执行执业资格制度，认真组织卫生专业技术人员执业资格考试卫生技术人员进行执业注册,认真履行卫生监管职能，依法行医，确保医疗安全。二是狠抓医疗质量，确保医疗安全。强化医疗机构管理，建立健全各规章制度及诊疗操作规程，制订医疗质量考核量化标准，抓好病案管理，开展病历书写培训，严格规范病历书写，提高医疗质量，严防医疗事故。三是加大执法力度，严格依法行政。加强对医疗、食品卫生市场的监督管理。严格执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《食品卫生法》，认真履行行政执法职责，重点对村卫生室、个体诊所、对学校食品卫生的进行监督和整治，按照《港口区食品药品放心工程实施方案》，多次会同公安、工商、经贸、农业等部门开展食品药品安全大检查，同时，加大《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规的宣传和执法力度。会同市卫生监督所认真开展医疗市场的整治工作。
3、做好职业卫生防治工作
三、加强督查，确保措施落实
为保障工作中各项措施的落实，我局切实按照区人民政府部署和要求，履行对安全隐患排查、整治工作的领导责任，加强领导，督促本系统切实履行职责，坚持什么问题突出就整治什么问题，在法律和政策允许的范围，什么方法对整改火灾隐患有效就用什么方法，千方百计地消除各种致灾因素，竭尽全力地预防和遏制重特安全尤其是群死群伤安全事故的发生。同时，将安全生产工作纳入规范化、经常化、制度化和法制化轨道，在排查、整治中建立了整改长效机制;加强安全隐患排查、整治工作的信息反馈，适时指导隐患排查、整治工作，及时总结推广各地安全生产工作的好经验、好方法，着力推动安全生产工作的深入开展，最大限度地整改消除安全隐患，切实保护人民生命财产安全，为我区的经济和社会发展创造良好的消防安全环境。
在20ｘｘ年医院将不断加强医院医疗质量持续改进措施，落实并发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的措施；建立中医院行为规范体系，形成含有中医药文化特色的服务文化和管理文化；积极开展中医对口支援工作，并制定相应鼓励措施，对宜城市基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量；不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改具体措施如下：
一、发挥中医药特色优势的措施
1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。
2、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。
二、队伍建设
人才是医院发展的根本，只有不断的引进人才，医院的服务质量才能得到提高，医院的业务也相应得到提升，同时更进一步提高我院的社会知名度。20ｘｘ年度我院将继续实行“请进来”（请专家讲学、手术、会诊），“送出去”（外出进修学习、参加院内、外各类学术活动及培训班）的形式，邀请上级指导协作医院襄阳市中医医院专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务及中医重点专科建设工作。选派医务人员到上级医院学习，20ｘｘ年内计划选派6-12人次到三级医院或重点专科医院进行进修学习，吸收先进经验，提高技术水平，外出进修学习，将采取短、中、长期相结合的方式，对年青医护人员及业务骨干进行相专业进修学习，以增强我院专科队伍建设及整体技术实力。通过有计划的选送中医药人才到三级中医医疗机构开展较系统中医药知识培训，提升中医药从业人员素质，提高中医药临床应用率，扩大中医药医疗市场占有率。积极引进和开展新技术、新项目我院对于业务进修、学术交流、短期培训等，凡属引进新技术、新项目的，给予优先安排。凡进修学习都要带回一个新项目，每年评比新技术成果，并列入岗级考核中。鼓励业务人员技术创新我院出台奖励措施，鼓励新药、新技术的研发开发和有效利用。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。以成立的宜城市中医医院医疗集团的优势，在集团内及全市开展中医适宜技术推广活动，并积极开展院内专题学术讲座，组织科主任（护士长）查房、科室定期业务学习，鼓励个人自考、自学或参加函授教育。通过名老中医师承带教及举办各种形式的`师资培训活动，提高授课教师、临床带教教师的教学水平，规范临床教学，培养合格医学人才。每年组织“三基三严”理论考核，对“三基三严”的培训工作进行每季度一次，每年进行一次理论考核和实践技能的考核。考核结果列入绩效考核。
三、科室建设及管理
遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。20ｘｘ年将继续申报中医特色的重点专科。
四、中医临床路径及诊疗方案的推广实施
遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。
五、药事管理
1、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。
2、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。
3、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。
4、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。
5、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。
6、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。
7、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。
六、其他院感组：
1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。
2、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。
3、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。医技组：
1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。
2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。
20ｘｘ年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，20ｘｘ年力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。
****食品药品监督管理局：
******有限公司位于**市**区湖**路**号，于****年12月成立。法定代表人***，企业负责人***，质量负责人****，注册资金***万元，企业性质为有限责任公司。注册地址均为仓库地址**市**区湖**路**号，办公面积***㎡，阴凉库面积***㎡，冷库容积为***m。
《医疗器械经营许可证》证号：*******号，有效期限至**年**月***日。核准经营范围为：ⅲ类：**************。
《第二类医疗器械经营备案凭证》备案编号：*****备案经营范围：ⅱ类： ********。
根据《国家食品药品监督管理总局关于整治医疗器械流通领域经营行为的公告》（20xx年第112号）和《****食品药品监督管理局关于开展医疗器械流通领域违法经营行为集中整治行动的通知》（*****号）以及《***市食品药品监督管理局关于开展医疗器械流通领域违法经营行为集中整治行动的通知》（*****号）的精神要求，公司领导高度重视，召开专题会议传达各级药监局关于集中整治医疗器械流通领域违法经营行为公告和通知的精神及要求，要求各部门切实领会文件精神实质，把思想和行动统一到文件精神要求上来，并要求所有部门组织开展内部自查。现将自查和整改及管理措施情况报告如下：
（一）从事医疗器械批发业务的经营企业销售给不具有资质的经营企业或者使用单位的；医疗器械经营企业从不具有资质的生产、经营企业购进医疗器械的。 自查情况：无此违法违规行为。
管理措施：我公司所有的医疗器械首次发生业务的供货单位/销售人员、供货品
种、购货单位全部通过计算机系统进行业务部门申报—质管部审核—质量副总审批的流程进行合法审核。通过计算机系统把器械产品所属的经营范围和供销单位经营/生产范围进行关联，医疗器械购、销、储、运等经营环节全部通过计算机系统进行控制，能够有效做到超经营范围、超有效期限的预警提示和拦截控制。确保我公司医疗器械购销经营活动的合法性。
（二）经营条件发生变化，不再符合医疗器械经营质量管理规范要求，未按照规定进行整改的；擅自变更经营场所或者库房地址、扩大经营范围或者擅自设立库房的。
自查情况：无此违法违规行为。
管理措施：我公司医疗器的经营条件全部依据《医疗器械经营许可证》和《第二类医疗器械经营备案凭证》许可和备案的经营范围、注册地址、仓库地址和营业场所进行医疗器械经营活动的，没有发生任何变化。不存在擅自变更经营场所或者库房地址、扩大经营范围或者擅自设立库房的经营行为。
（三）提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得《医疗器械经营许可证》的'；未办理备案或者备案时提供虚假资料的；伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗器械经营许可证》或《医疗器械经营备案凭证》的。
自查情况：无此违法违规行为。
管理措施：我公司严格按照《医疗器械监督管理条例》《医疗器械经营监督管理办法》的要求，提供有关资料进行《医疗器械经营许可证》和《第二类医疗器械经营备案凭证》的申办，提供的资料真实、合法、有效。自经营以来****市****区食品药品监督管理局，每年对我公司医疗器械经营情况进行现场检查，均未存在伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗器械经营许可证》或《医疗器械经营备案凭证》的经营行为。并保证在以后的经营过程中继续严格遵守《医
疗器械经营质量管理规范》，不伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗器械经营许可证》或《医疗器械经营备案凭证》。
（四）未经许可从事第三类医疗器械经营活动的，或者《医疗器械经营许可证》有效期届满后未依法办理延续、仍继续从事医疗器械经营的。
自查情况：无此违法违规行为。
管理措施：***年**月**日我公司顺利通过了***市食品药品监督管理局现场检查验收，取得了《医疗器械经营许可证》的到期延续，我公司严格按照《医疗器械经营许可证》许可的经营范围进行第三类医疗器械经营活动，未经许可的第三类医疗器械计算机系统进行自动拦截控制。
（五）经营未取得医疗器械注册证的第二类、第三类医疗器械的，特别是进口医疗器械境内代理商经营无证产品的。
自查情况：无此违法违规行为。
管理措施：我公司所有经营的第二类、第三类医疗器械、进口医疗器械均有医疗器械注册证，所有医疗器械首营产品资质的合法、有效性都通过计算机系统进行审核，经过质量副总批准通过后，才可以进行业务的发生，保证了医疗器械产品的合法性。
（六）经营不符合强制性标准或者不符合经注册或者备案的产品技术要求的医疗器械的；经营无合格证明文件、过期、失效、淘汰的医疗器械的。 自查情况：无此违法违规行为。
管理措施：我公司所有医疗器械产品在采购前审核供货者的合法资格、所购入医疗器械的合法性并获取加盖供货者公章的相关证明文件或者复印件，并对供货者质量管理情况进行评价，资质包括：①营业执照；②医疗器械生产或者经营的许可证或者备案凭证；③医疗器械注册证或者备案凭证；④销售人员身份
证复印件，加盖本企业公章的授权书原件。授权书应当载明授权销售的品种、地域、期限，注明销售人员的身份证号码。保证了医疗器械产品的合法采购。
（七）经营的医疗器械的说明书、标签不符合有关规定的；未按照医疗器械说明书和标签标示要求运输、贮存医疗器械的，特别是未对需要低温、冷藏医疗器械进行全链条冷链管理的。
自查情况：无此违法违规行为。
管理措施：我公司所经营医疗器械产品的说明书、标签均符合自20xx年10月1日执行的《医疗器械说明书和标签管理规定》（国家食品药品监督管理总局令第6号）规定。我公司均按照医疗器械说明书和标签标示要求运输、贮存。
我公司医疗器械阴凉库面积为***㎡，冷库面积为***㎡，**辆冷藏车，***个保温箱。我公司仓库、冷藏车、保温箱内均安装温湿度自动监测系统，对仓库、冷藏车、保温箱内温度能够进行实时监测，养护员根据温湿度检测系统的监测情况及时调控仓库、冷藏车、保温箱的温湿度。确保了仓库、冷藏车、保温箱的温湿度都控制在规定的范围内，做到了低温、冷藏医疗器械全链条冷链管理的。有效保证了低温、冷藏医疗器械在储存、运输环节的质量安全。
（八）未按规定建立并执行医疗器械进货查验记录制度的；从事第二类、第三类医疗器械批发业务以及第三类医疗器械零售业务的经营企业未按规定建立并执行销售记录制度的。
自查情况：无此违法违规行为。
管理措施：我公司建立并执行了医疗器械进货查验记录制度和销售记录制度，我公司所有经营医疗器械产品都在计算机系统中自动生成采购记录、收货记录、验收入库记录，库存记录、养护记录，销售记录、出库复核记录、运输记录，并通过计算机系统进行医疗器械产品效期管理，计算机系统实现近效期预警，
超过有效期自动锁定，停止销售。
根据《国家食品药品监督管理总局关于整治医疗器械流通领域经营行为的公告》（20xx年第112号）精神要求，我公司对20xx年6月1日至20xx年6月30日以来的医疗器械经营行为，对照公告的八项内容逐条进行了深入自查。通过自查我公司严格按照相关法律、法规的要求开展经营行为，不存在公告中的违规行为。我公司承诺所提供的自查及整改报告内容真实、有效。
特此报告。
法定代表人（签字）：****
******有限公司
二零xx年七月六日
医疗整改报告
随着医疗技术的不断发展，对于医疗行业的要求也日益严格。在过去的这段时间里，我深感医疗行业对病人、家属以及医疗工作者的责任之重大。通过实践与反思，我总结出了一些经验教训，以期能为医疗行业的进步贡献一份力量。
经验教训：
1. 技能提升的重要性
在过去的工作中，我发现在诊断和治疗过程中，技能的熟练程度直接影响到患者的治疗效果。例如，在手术过程中，由于操作不熟练，导致手术时间延长，增加了患者的风险。这使我深刻认识到，医疗工作者必须持续学习，不断提高自己的技能水平。
2. 沟通的技巧与艺术
在和患者及家属的沟通中，我发现有时候由于表达不准确或过于专业，导致患者及家属不能充分理解病情和治疗方案。这使我意识到，与患者的沟通不仅仅是传达信息，更是建立信任和缓解他们焦虑的重要手段。
3. 团队协作的价值
在多次参与复杂手术和病例讨论时，我认识到团队协作的重要性。一个团队中的每个成员都有其专长和视角，有效的协作能显著提高治疗的效果。同时，也能避免因个人失误导致的医疗事故。
4. 关注细节与安全
在医疗工作中，细节往往决定成败。一个小小的疏忽可能导致严重的后果。例如，在药品管理中，如果没有仔细核对药品和剂量，可能会导致用药错误。这使我更加注重工作中的每一个环节，确保患者的安全。
5. 对患者的人文关怀
除了治疗疾病，我们还应该关注患者的心理状态和情感需求。例如，对于癌症患者，心理支持往往比药物治疗更为重要。这使我意识到，作为医疗工作者，我们不仅要治疗疾病，更要关心患者的整体健康。
改进措施：
1. 定期培训与进修
为了提高自己的技能水平，我计划定期参加各种培训和进修课程，确保自己始终站在医疗技术的前沿。
2. 提升沟通技巧
为了更好地与患者及家属沟通，我将学习更多的沟通技巧，同时尽可能使用通俗易懂的语言进行解释。我也会在每次沟通后询问患者及家属是否理解，以便及时调整表达方式。
3. 强化团队协作
在未来的工作中，我会更加注重团队间的协作与沟通。定期组织团队会议，分享经验和技术，以提高整个团队的治疗水平。
4. 关注安全细节
为了确保患者的安全，我将严格遵守各项操作规程，并在每项操作后进行仔细的检查和核对。同时，我也会主动参与医院的安全管理活动，提出改进意见。
5. 增加人文关怀
我将学习更多的人文关怀知识，以更好地理解患者的心理需求。为此，我也将参与一些心理辅导培训课程，以便更好地帮助患者度过难关。
医疗行业是一个充满挑战和机遇的领域。作为医疗工作者，我们不仅要有精湛的医术，更要有对患者负责到底的态度。通过不断的反思和学习，我相信我们能更好地为患者服务，为医疗事业的发展做出更大的贡献。
接国家食品药品监管总局《关于整治医疗器械流通领域经营行为的公告》的通知，公司领导班子对此高度重视，于x月x日，组织召开了公司领导班子会议，会议决定成立“自查整改领导小组”，由公司法人任组长，组员包括公司各部门负责人。“自查整改领导小组”对照国家总局和省局提出的可能存在问题的八个方面，认真制定了自查整改方案，并按自查整改方案认真进行了自查。现将自查情况报告如下：
安徽群力药业有限公司注册资本：xxx万元。
注册地址：xxxx号。
经营范围：
二类：6810矫形外科（骨科）手术器械，6820普通诊察器械，6831医用x射线附属设备及部件，6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具，6855口腔科设备及器具，6856病房护理设备及器具，6857消毒和灭菌设备及器具，6864医用卫生材料及敷料。
公司作为一个批发公司，由于药械经营行业严酷竞争的现实以及医疗卫生体制不断改革的大环境影响，近几年来，销售对象是县属区域内的医疗卫生单位。
经过自查：
3、公司无“提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得《医疗器械经营许可证》的；未办理备案或者备案时提供虚假资料的；伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗器械经营许可证》或《医疗器械经营备案凭证》”的行为。
5、公司五“营未取得医疗器械注册证的第二类、第三类医疗器械的，特别是进口医疗器械境内代理商经营无证产品”的行为。
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食品药品监督管理局：
根据《医疗器械监督管理条例》的有关规定:食品药品监督管理局检查组，对我院医疗器械使用管理进行了认真细致检查，并将检查结果进行了现场反馈，对我院医疗器械管理、制度建全、人员培训、使用保养、设备维护中存在问题进行了点评。并要求限期整改。根据检查组提出的存在问题，我院及时召开了相关科室负责人会议，逐条落实整改责任人和时间表。确保整改落实到位。现将整改情况报告如下：
一、加强组织领导建全规章制度：医院成立了以院长为组长，医务科、护理部为副组长，医疗器械采购、使用相关科室负责人为成员的医疗器械管理领导小组。由医务科负责制定医器械采购、使用、管理等规章制度，并组织实施。使我院医疗器械管理规范、使用安全，保证设备在良好状态下运行。
二、明确医疗器械采购验收人员职责：所有医疗器械采购都必须索要供货方的资质和医疗器械的合格证明文件，即“三证”。实行货到验收，做好验收登记，并将供货方“三证”、产品说明书、保修单、合格征等相关资料交医务科存档保管（总公司下拨的医疗器械要保存复印件资料，说明与原件一致，加盖总公司公章）。
二、医务科要每年举办不少于两期医疗器械管理与维护保养培训班。对负责采购和所有使用医疗器械的`操作人员进行培训，使工作人员掌握设备器械性能和保养知识，培训结束进行考试，保证培训效果。将培训课件、参训人员签到，现场照片和考试试卷存档备查。
三、建立科室经常性维护保养制度。
四、建立各科室医疗器械使用、维护保养制度，明确使用科室负责人是医疗器械使用、维护和保养的第一责任人，定期按照说明书要求，对本科室医疗器械进行检查、检验、校准、保养、维护并进行记录，器械设备故障维修、科室温、湿度经常性监测，都要做好登记，科室负责人和维护人签字。
五、建立医疗器械不良事件监测管理制度。
六、明确医务科负责医疗器械不良事件监测工作，收集不良事件上报工作。经常性组织电工，网管对科室医疗器械进行监测，对不良事件及时上报食品药品监督局。
七、经过此次检查，使我们进一步认识到医疗器械管理责任重大，任重道远。我院将会按照《医疗器械监督管理条例》等相关规定，建立建全规章制度，加强维护保养管理，确保我院医疗器械产品合格，参数准确，使用安全。
xxx。
日期：
实施质量管理年活动是一个十分庞大、系统、全面的工程，落实好此项活动对提高本xx医院的医疗质量，促进医院的发展具有十分重要的意义。在近二年的实践报告过程中，我院经过以目标为导向，以四个体系建设为抓手的医院质量管理活动，取得了较好的成绩。
根据职能，我院成立二个医院质量管理年活动的组织体系。
一是实施质量管理年活动的领导组织：负责制订活动方案，分解目标，制订评估标准，奖罚措施，监督、检查实施情景等。
二是实施组织：主要负责实施活动资料和反馈，整改存在的不足等。为使这二个组织能有效地开展工作，还必须具备二个条件：
首先，必须具备高度的团结精神及相互协作本事。xx年进行二次大范围的岗位竞聘工作，选拔一些优秀的人才进入管理组织中，进一步明确分工、职责；经过召开全院职工运动会、春节晚会、军民共建等活动，使医院的管理层及广大员工到达较高的爱岗敬业、团结协作水平。
其二，必须具备认识上的高度统一。我院主要经过会议传达、集中学习、案例分析相结合的办法来提高和统一认识。如在案例分析中，经过对投诉或纠纷的处理、分析来说明质量管理年方案中某个或某几个目标对减少投诉或纠纷的重要意义。
1、建立分级目标。将目标逐层、逐级进行具体化和细化分解。我院共设有5大一级目标，12个二级目标，近100个三级目标。
2、明确职责。对应于各项目标，确定每级目标的负责人，每一个具体的、细化后的目标都有负责人、落实人。
3、明确目标的完成期限。如病历完成时间，合同签订时间等。
4、量化目标。我们要求对所有的目标量化到达80%以上。如各科每月业务量、出院病人数、投诉发生的'例数等，对一些不能明确进行量化的目标资料，也必须明确要求到达的效果。
为保证实施体系执行力和效率问题，主要开展六个方面的工作：
1、建立、完善、落实各项制度。我院结合质量管理年活动的资料和目标要求进行制度完善与补充。
2、完善组织。xx年，我院成立了院感科，xx年成立信访办、icu等，以使工作更加规范化、专业化。
3、优化流程。如明确病员就诊流程、输液流程、纠纷处理流程等，以提高效。
4、分段实施。促进医院的评估、分析、整改。
5、反馈修正。建立有效的反馈机制，对反馈的问题进行分析并及时作出修改调整。
我院成立考核小组，建立按月考核、年终激励的评估——激励体系。考评是所有行政工作中最困难的工作，在实践过程中必须坚持：
1、定期考评与即时考评相结合的办法；
2、标准统一，客观公正；
3、分部门考评，统一汇总、分析、反馈；
4、注意考评结果、数据的收集、积累、分类和汇总。同时建立激励机制进行配套，主要设立了“个人即时奖罚”、“科室目标奖励”和“科主任目标基金”为主的激励体系。在考评中根据个人行为是否贴合目标要求，将即时进行奖罚。如违反劳动纪律的，将被扣必须数量的奖金；对受到表彰的、开展新技术的进行必须的奖励。
经过医院质量管理年活动，医院的各项工作取得了较好的成绩：县卫生局对医院进行年终考核，我院列三家县级医院第一名；医院获“先进团体”称号；放射、检验、病理等六大市质控考核成绩优秀，其中检验考核列全大市所有医院第一名；麻醉考核获领导支持奖；药品比例较大幅度的下降；医院的凝聚力和向心力有了进一步的提高。
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